Introduction | Who is who | What is it? | What to do? | Plexus repair | Secondary surgery | Physiotherapy | Late aspects | Centers | Related events | Links | Glossary

الجراحة الملطفة

سواء كانت إصابة الظفيرة العضدية قد تم تصليحها جراحيا أو تم استرداد عفوي للقوة, فانه يتم متابعة الرضيع باستمرار لتقييم تطور الطرف المصاب. الوقت المطلوب لاسترداد القوة يتوقف على نوعية ومستوى وحجم الإصابة ونوعية التصليح الجراحي. مثلا في حالة الشلل العلوي الذي تكون فيه وظيفة الكتف وثني المرفق أكثر إصابة فمهلة سنتين ضرورية لتقييم النتيجة النهائية الثابتة. ولكن في حالات كثيرة يكون هناك فقط استرداد جزئي للقوة خصوصا إذا كان هذا الاسترداد عفويا حيث يحصل اختلال عضلي بسبب وجود مجموعة من العضلات قوية مقابل أخرى ضعيفة أو غائبة.

1- الكتف :

في أكثر الحالات يكون الاسترداد الجزئي للقوة عبارة عن تبعيد للذراع المصاب لا يتعدى 90 درجة مع تقليص جزئي أو كلي للتدوير الخارجي للذراع . يمكن لليد أن تصل إلى الفم لكن في غالب الأحيان يضطر الطفل لرفع كتفه ( هذا ما يسمى بعلامة البوق) ويمكن بصعوبة أن تصل إلى الأذن ونادرا إلى قفا العنق. لتفادي الوصول إلى الحالة التي تنتج عن الخلل العضلي مع النمو ولتفادي تشوه المفاصل, وإذا كان التدوير الخارجي الانفعالي أقل من 20 درجة يجب إجراء عملية جراحية في سنه 12 شهرا يتم خلالها قطع الجانب الكتفي لعضلة تحت الكتف لتحسين التدوير الخارجي الانفعالي. هذه العملية قد تساعد علي تقوية العضلات الضعيفة للتدوير الخارجي.

تحريح عضلة تحت الكتف

يتم شق الجلد على طول الجانب الخارجي للوح الكتف.
	يتم جر العضلة العريضة الضهرية وعرض الجانب الخارجي للوح الكتف.
التدوير الداخلي بسبب انكماش عضلة تحت الكتف الذي يجب تحريرها من مغرزها الكتفي.
	يتم عزل كلي للعضلة من لوح الكتف.
الآن يمكن تدوير الذراع خارجيا وذلك بفضل العزل الكلي لعضلة تحت الكتف.
	يتم تثبيت الذراع بواسطة الجبس لمدة 3 أسابيع مع تبعيد وتدوير خارجي كلي للكتف.

في سن الثانية, تعتبر عملية استرجاع وظيفة الكتف سواء بشكل تلقائي أو بعد التصليح الجراحي نتيجة نهائية. و بالتالي في إذا كان هناك نقص في التبعيد أو التدوير الخارجي فان الجراحة الملطفة تصبح أمرا ضروريا. يكون الهدف منها تحسين الوظيفة بواسطة النقل الإيجابي للعضلات بتغيير مغرزهم العضمي وبتحويلهم في اتجاه العضلات المشلولة أو الضعيفة.

مثلا في الكتف الهدف من إجراء العملية الجراحية هو ربح التدوير الخارجي بتغيير المغرز لعضلة أو عدة عضلات وتحويلهم من عضلات للتدوير الداخلي إلى عضلات للتدوير الخارجي. في حالة إصابة شديدة لتبعيد الكتف يتم نقل العضلة الشبه المنحرفة مع احتمال نقل العضلة الرافعة للكتف مما قد يوفر وظيفة نافعة للكتف و لو بشكل جزئي.

نقل للعضلة الرافعة الكتف وشبه المنحرفة

إصابة شديدة للكتف مع نقص كلي للتبعيد وللتدوير الخارجي : إشارة جيدة للنقل الازدواجي رافعة الكتف للتدوير الخارجي وشبه المنحرفة للتبعيد.

شق الجلد يتبع الجانب الداخلي للوح الكتف والجهة الخلفية للدالية.
	عرض مغرز العضلة على لوح الكتف مع رفع شريط طويل من السمحاق طول الجانب الداخلي للوح الكتف.
فصل تام للعضلة مع امتدادها من لوح الكتف.
	يتم نقل العضلة مع وترها الجديد وتثبيتها على عضم العضد ليحل مكان عضلة فوق الشوكة المشلولة.
عضلة الشبه المنحرفة يتم فصلها من مغرزها القاصي (أنظر إلى السهم).
	نقل وتثبيت العضلة شبه المنحرفة على العضد لتحل محل العضلة المشلولة.
تثبيت الطرف بواسطة جبس مع تبعيد 120درجة وتدوير خارجي كلي لمدة 5 أسابيع.

النتيجة الوظيفية بعد النقل الازدواجي التبعيد 90 درجة هي أحسن نتيجة يمكن الحصول عليها في حالة شلل شديد للكتف.

نقل العضلة العريضة الظهرية

طفل عمره 18 شهرا تبعيد الكتف 95 درجة وعدم وجود تدوير خارجي فاعل أو منفعل : إشارة لتحرير عضلة تحت الكتف ونقل العضلة العريضة الظهرية للتدوير الخارجي في نفس الوقت.

شق الجلد طول الجانب الخارجي للوح الكتف والهامش الخلفي للدالية..
	العضلة العريظة الظهرية يتم عزلها ( السهم) الهدف من العملية هو تحويل وظيفة العضلة من التدوير الداخلي إلى التدوير الخارجي.
تحويل مغرز العضلة على العضد.
	يتم تغريز الوتر على عضلات التدوير الخارجي لكي يؤدي هذه الوظيفة.

النتيجة الوضيفية بعد سنتين من الجراحة مع استرجاع التدوير الخارجي الفاعل وتحسين واضح لتبعيد الكتف.

2. المرفق

قد يحصل نادرا نقص أو ضعف في الثني الناشط للمرفق. هناك عدد كبير من العمليات الجراحية الذي يمكن من تحسين ثانوي لثني المرفق. أساس هذه العملية هو استعمال عضلة تشتغل بشكل جيد و تغيير مغرزها الأصلي و توجيهها بحيث تحل محل عضلة ذات الرأسين. يمكن استعمال العضلة الصدرية الكبيرة أو العضلة الظهرية الكبيرة أو العضلة المثلثة الرؤوس أو العضلات الثانية للمعصم... إلخ.

عملية ستند لير Steindler

يتم رفع العضلات البكيرية (الثانية للمعصم) مع قطعة من العضم وتحويلهم إلى ثانيين للمرفق.
	يتم نقل العضلات مع قطعة العضم و تثبيتها على الجهة الأمامية للعضد حتى تصبح ثانية للمرفق
يتم تثبيت قطعة العضم بواسطة برغي يتم تثبيت المرفق في وضعية ثني بواسطة جبس لمدة شهر.

النتيجة الوظيفية لعملية ستند لير Steindler

ثني فاعل للمرفق بعد تغير مغرز العضلات البكيرية.

نقل العضلة الصدرية الكبيرة.

يخصص نقل العضلة الصدرية الكبيرة إلى عضلة ذات الرأسين للذكور بسبب مضهر الندبة على الصدر.
	يتم تغريز الصدرية الكبيرة على لوح الكتف من جهة ووتر عضلة ذات الرأسين من جهة أخرى وتحوليها إلى ثانية للمرفق.

النتيجة الوظيفية لنقل العضلة الصدرية الكبيرة مع ثني قوي للمرفق ضد المقاومة.

نقل العضلة الظهرية الكبيرة

عزل العضلة عن الصدر مع جزيرة جلدية في الوسط.
	الجهة العليا للعضلة يتم تثبيتها على العظم الغرابي في حين يتم تغريز الجهة السفلى على وتر عضلة ذات الرأسين.
تساعد الجزيرة الجلدية على تفادي التوتر العضلي ويتم تثبيت الذراع بواسطة جبس لمدة 5 أسابيع..

3 . الساعد

مثال أخر لانعدام التوازن العضلي الذي يحتاج إلى عمل جراحي. الساعد باسط اليد اتجاه الأعلى مع صعوبة دورانها نحو الأسفل كما هي العادة للقيام بالحركات الضرورية للحياة اليومية و انعدام القدرة على الدوران والوضعية الغير اللائقة يمكن حلها من خلال إجراء عملية جراحية ويتعلق الأمر بتحويل وتر عضلة ذات الرأسين إلى كاب للساعد وبالتالي جعل اليد تدور نحو الأسفل.

يتم قسم وتر عضلة ذات الرأسين على شكل " Z" حتى يتسنى الحصول على شريط طويل يبقى متصل بالزند. بعد ذلك يدور حول رأس الزند في وسط غشاء بين العضمين مما يساعد كب الساعد, وبعد ذلك تغريزه مع الطرف الداني مما يحول المفعول الطبيعي الباسط لذات الرأسين إلى كاب.
تشويه مثالي للساعد منبسط في حالة شلل كلي : إشارة إلى تغيير طريق وتر عضلة ذات الرأسين لأسباب وظيفية وجمالية.
	النتيجة الوضيفية و الجمالية مع ساعد باسط وثني المرفق.

4. اليد

تعد اليد في واجهة عيوب المعصم التي تحتاج إلى إصلاح حيث نجد فقدان أو عدم القدرة على تمديد المعصم. النقل العضلي يختلف حسب تواجد عضلات قوية الشيء الذي نجده في حالة الشلل الأكثر امتدادا. إصلاح تمديد المعصم يعد ذو أهمية رئيسية.

نتيجة وظيفية خلال شلل كلي بعد إصلاح جراحي أولي وبعد نقل عضلي لتمديد المعصم والأصابع.

تعد الجراحة الملطفة على مستوى اليد في حالة فقدان وظيفة الأصابع صعبة الأسباب تقنية, لكن لعدم تواجد عضلات صالحة للنقل.نشاهد هذا في حالة الشلل الكلي الذي يكون فيها الجذوع السفلى قد اقتلعت من النخاع الشوكي. حيث لا يوجد احتمال الاسترجاع تلقائي للقوة. فرغم تصليح بواسطة الجراحة المجهرية في وقتها المحدد فتكون بعض الأحيان النتيجة الوظيفية ضعيفة ولهذه الأسباب يمكن بعد النقل العضلي استرجاع وظيفة الأصابع.

في حالة الشلل الكلي الشديد ومع عدم وجود أي عضلة صالحة للنقل هناك احتمال إجراء عملية تثبيت الأوتار على العضم (الزند) مما يؤدي الحصول على تمديد نهائي للمعصم(السهم الأحمر.

السن المثالي لأجراء هذه العملية يكون في السنة الرابعة لأن استرجاع القوة يأخذ وقتا أطول بالمقرانة مع باقي أجزاء الطرف. في حالات خاصة مع عدم وجود أي عضلة قابلة للنقل وخصوصا لثني المرفق هناك احتمال لنقل عضلة من الفخذ بواسطة تقنيات الجراحة المجهرية هذا النوع من الجراحة يساعد فقط على استرجاع وظيفي محدود. هذا الأنواع من الجراحة الملطفة باستثناء هذه الأخيرة يتطلب وقت قصير بالمقرانة مع التصليح بواسطة الجراحة المجهرية للظفيرة العضدية. هده العمليات تحتاج لتثبيث الذرع بواسطة الجبس لمدة 4 أو 5 أسابيع حسب نوع العضلة المنقولة.

'