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Cirugía paliativa

Tanto si las lesiones del plexo han sido reparadas quirúrgicamente como si han tenido una recuperación espontánea, el bebé continuará visitándose periódicamente en el centro para valorar el desarrollo correcto de la recuperación.

El tiempo necesario para esta recuperación depende del tipo, del nivel y de la extensión de las lesiones y del tipo de intervención quirúrgica. Por ejemplo, en la parálisis superior (llamada de Erb-Duchenne) donde la flexión del codo y la función del hombro están principalmente afectadas, una demora de 2 años es necesaria para valorar un resultado final estable.

Pero en muchos casos puede darse sólo una recuperación parcial, especialmente en las recuperaciones espontáneas puede darse un desequilibrio muscular entre una función que predomine con grupos musculares fuertes y unos grupos musculares paralíticos, débiles o ausentes.

Normalmente los musculos rotadores internos (que permiten que la mano pueda dirigirse a la espalda) no están afectados por la parálisis y en consecuencia el niño podrá llevar su mano hacia el interior pero no podrá hacer el movimiento contrario a éste, osea la rotacion externa.

1. El hombro

La recuperación parcial más típica a nivel del hombro es la abducción que no llega a los 90º (ángulo recto) con una falta parcial o total de la rotación externa del brazo. La mano puede llegar a la boca y para hacer este gesto el niño levanta el hombro (es lo que se llama el signo de la trompeta). La mano del niño difícilmente puede llegar a la oreja y raramente a la nuca.

Para evitar el desequilibrio muscular con el crecimiento y las deformaciones permanentes de huesos y articulaciones, si la rotación externa pasiva del hombro es de menos de 20º, una operación está indicada a la edad de 1 año. El músculo subescapular es liberado con el fin de mejorar la rotación externa pasiva. Esta operación puede ayudar a reforzar los músculos rotadores externos débiles.

LIBERACION DEL SUBESCAPULAR

La incisión de la piel es practicada a lo largo del borde lateral del omoplato
	El gran dorsal es retraído y el borde del omoplato expuesto
La rotación interna se mantiene por el músculo subescapular retraído que debe liberarse de sus inserciones escapular
	El músculo se despega completamente del omoplato
Ahora, el brazo puede hacer una rotación externa gracias al haber despegado por completo el músculo subescapular
	El brazo se inmoviliza con yeso durante tres meses con el hombro en adducción y en rotación externa completa

A la edad de dos años, la recuperación de la función del hombro sea espontánea o después de reparación quirúrgica, es considerada completa. A esta edad, si existe todavia un déficit a nivel de la abducción o de la rotación externa, se pondrà indicación de cirugía paliativa.

Esta cirugía tiene como fin mejorar la función a través de una transferencia activa de los músculos cambiando el punto donde se insertan y llevándolos hacia un nuevo punto de insercion para compensar los músculos paralizados o de función débil.

En el hombro, por ejemplo, la operación tiene como fin reducir la fuerza de rotación interna. y ganar en rotación externa cambiando la inserción de uno o varios músculos, trasformándolos de rotadores internos a rotadores externos.

En los déficits severos de abducción del hombro, la transposición del trapecio, asociada o no a la del elevador del omoplato, puede restablecer, aunque parcialmente, una función útil.

TRASFERENCIA DEL ELEVADOR DEL OMOPLATO Y DEL TRAPECIO

El déficit severo del hombro con total falta de abducción y de rotación externa es una buena indicación para la doble transposición (del elevador del omoplato para la rotación externa y del trapecio para la abducción)

La incisión de la piel sigue el borde medio del omoplato, la espina del omoplato y la región posterior del deltoides
	El músculo elevador del omoplato es identificable en su inserción en el omoplato y es recogido con una larga banda de periostio a lo largo del borde medio del omoplato
El músculo se despega totalmente del omoplato con su prolongación
	El músculo con su nuevo tendón es trasferido y fijado al húmero para sustituir al supra espinoso paralizado
El trapecio (ver flecha) se despega de su inserción distal
	El trapecio es trasferido y fijado al húmero para sustituir el músculo paralizado
El miembro se inmoviliza en un yeso en abducción a 120º y en rotación externa máxima durante cinco semanas

Resultado funcional después de una doble trasferencia
con abducción de 90º del hombro en plano escapular,
lo que representa el mejor resultado que se puede obtener
en un caso de parálisis severa del hombro

TRASFERENCIA DEL DORSAL ANCHO

Un niño de 18 meses con una recuperación espontánea y con una abducción de 95º, sin rotación externa ni activa ni pasiva, es una indicación para la desinserción del subescapular y la transposición del gran dorsal para obtener una rotación externa.

La incisión de la piel sigue el borde lateral del omoplato y el margen posterior del deltoides
	El gran dorsal se aísla. (Ver flecha) El fin de la intervención es transformar la función de rotación interna del músculo en rotación externa
La inserción del gran dorsal es desviada del húmero a fin de cambiar su inserción distal
	El tendón se reinserta al manguito de los rotadores, trasformando de este modo el dorsal ancho en un extrarotador

Resultado funcional dos años después de la cirugía
con buena recuperación de la rotación externa activa
y mejora significativa de la abducción del hombro

2. El codo

Puede presentarse, aunque no muy frecuentemente, una falta de flexión activa del codo. Ha sido descrito un gran número de intervenciones quirúrgicas para mejorar secundariamente la flexión del codo. La lógica de esta operación es utilizar un músculo que funcione bien, cambiar su insercion ósea y dirigirlo de tal manera que sustituya la función del bíceps. Podemos elegir según la disponibilidad entre: el gran pectoral, el dorsal ancho, los flexores del antebrazo, el triceps, etc...

OPERACION DE STEINDLER

El resultado funcional de una operación de Steindler,
con una flexión activa del codo gracias a la transposición de los músculos epitrocleares.
Obsérvese la cicatriz en la cara interna del codo

TRANSPOSICIÓN DEL PECTORAL MAYOR

El resultado funcional de una transposición de pectoral Mayor en flexor de codo,
con buena fuerza contra-resistencia

TRANSPOSICIÓN DEL DORSAL ANCHO

3. Antebrazo

Otro ejemplo de desequilibrio muscular que necesita una corrección quirúrgica es cuando el antebrazo está en supinación; la mano presenta la palma hacia arriba y es incapaz de girarse como sería normalmente necesario para los movimientos de la vida cotidiana. Tanto la incapacidad como la posición antiestética de la mano puede resolverse por una intervención paliativa, se trata de transformar el músculo bíceps en un pronador del antebrazo y en consecuencia permitir girar la palma de la mano hacia abajo.

4. Mano

El déficit más frecuente de la muñeca es la falta de extensión; la transposición puede variar en función de la disponibilidad de los músculos flexores que suelen ser generalmente presentes excepto en las parálisis más extendidas. La restauración de la extensión de la muñeca es de importancia capital para la función de la, mano y debe tener prioridad.

Resultado funcional de una parálisis completa después de reparación quirúrgica
y después de intervención paliativa
mediante transposición para obtener la extensión de la muñeca y de los dedos

La cirugía paliativa por falta de flexion de los dedos es más difícil de ejecutar no por dificultad técnica si no por falta de músculos que puedan ser transpuestos. Esto sucede sobretodo en aquellas lesiones donde han sido arrancadas las raíces inferiores y no hay posibilidad de recuperación espontánea; pero a pesar de una reparación micro quirúrgica hecha precozmente a veces el resultado funcional puede ser pobre y por estas razones, la transposición para recuperar la flexión de los dedos debe llevarse a cabo.

En una parálisis completa severa, cuando ningún músculo está disponible para una transposición,
no queda otra cosa que hacer una tenodesis: esto consiste en fijar los tendones extensores
y los flexores al hueso (radio) de modo que con la extension activa de la muñeca (flecha roja),
los flexores se pondran en tension al mismo tiempo que los extensore
se ralajaran produciéndose así la flexión de los dedos.
A la derecha vemos la mano en abandono pasivo produciéndose
una extensión pasiva de los dedos con abertura de la mano.

La edad ideal para efectuar esta intervención es alrededor de los 4 años, ya que es muy largo el periodo de recuperación funcional.

En casos seleccionados donde no hay ningún músculo que se pueda recuperar y sobretodo cuando no hay flexión de codo hay siempre la posibilidad de transferir un músculo de la extremidad inferior con técnicas de microcirugía. Este tipo de cirugía puede restaurar de manera parcial una función.

Por todos estos tipos de cirugía paliativa (menos la transferencia muscular microquirurgica) se necesita menos tiempo de ejecución en comparación a la reparacion primaria del plexo. Es necesario inmovilizar el brazo durante un periodo de 4 a 5 semanas según el tipo de transposición. .