Se hacen dos tipos de cirugía. La cirugia “primaria” tiene la finalidad de explorar el plexo braquial , identificar las lesiones y repararlas, generalmente por medio de injertos nerviosos. Hay también varios tipos de procedimientos quirurgico llamados “secundarios” o “paliativos” que pueden ser necesarios para completar el resultado.

"Reparación del plexo"

Esta intervención se realiza aproximadamente a los tres meses de edad aunque es posible hacerla más tarde (cuando el niño llega tarde a nuestra observacion); en los niños operados demasiado tarde la recuperación es inferior.

Una vez se ha expuesto el plexo y se han determinado las lesiones raramente la reparacion puede ser hecha por sutura directa sino que por interposicion de injertos.

Los injertos utilizados son ambos nervios surales. Se toman de las pantorrillas por medio de incisiones longitudinales. Estos nervios son muy delicados y necesitan de una exposición completa para poder ser tomados sin daño alguno. El tomar estos nervios como injerto no provoca ninguna deformidad en las piernas, al principio hay una ligera pérdida de sensibilidad en la parte lateral de los pies pero que se irá recuperando con el paso del tiempo.

Posizionamento degli innesti e loro fissaggio con colla fisiologica

Los injertos se preparan cortandolos en segmentos de la longitud necesaria y se juntan entre si con cola biológica.

Una vez tenemos el cable formado por los multiples segmentos de injerto pegados, lo situamos entre los cabos nerviosos cuya continuidad queremos restablecer y los pegamos con cola biológica y con ayuda del microscopio. Desde hace aproximadamente 15 años no utilizamos puntos de sutura sino cola de fibrina. En los casos donde haya más raíces nerviosas arrancadas de la médula, será necesario buscar otros nervios dadores de otros lugares en el plexo o fuera de él, realizando de este modo unas “neurotizaciones” que seran denominadas intra o extraplexuales respectivamente.

Con esta finalidad (neurotizacion) se utilizan según las circumstancias el nervio accesorio espinal, los nervios intercostales, ramas motoras del plexo cervical o parte del plexo contralateral.

Después de la reparación nerviosa, la clavícula se sutura si ha sido osteotomizada y se cierra la piel. La inmovilización se mantiene durante 3 semanas por medio de una férula que incluye cabeza y tórax.

La duración de la intervención es de 45 minutos a 2 horas en función de la extensión y de la complejidad del caso.

El bebé es inmovilizado en una férula de plástico que incluye cabeza y tórax durante 3 semanas; esto para evitar que el movimiento del cuello provoque tension a nivel de las delicadas reparaciones nerviosas.

A los 4 días se enseña a los papás como quitar la férula sin riesgos, permitiendo cambiar vestir y lavar al bebé.

Las suturas de las piernas y del cuello son absorbibles.

A las tres semanas, se quita la férula y se comienzan las sesiones de fisioterapia.

La rehabilitación no cambia nada en cuanto a la recuperación de los nervios pero será eficaz para conservar la movilidad y flexibilidad de las articulaciones y también estimulará al niño a tomar interés por su extremidad.

En nuestras instituciónes el bebé se visita cada 3 meses durante los primeros dos años, cada 6 meses entre los 2 y 5 años y cada año hasta la adolescencia. Es fundamental que sea el cirujano que ha hecho el diagnostico y la cirugía que continúe viendo el niño durante estos años. Si el niño solo tiene una persona que se cuida de él, su relación será estrecha y cuando en la adolescencia aparezcan problemas funcionales, estéticos o psicológicos esta relación será muy importante, ya que los adolescentes necesitarán hablar de sus problemas en un clima de confianza absoluta.

¿Qué podemos esperar de la reparación quirúrgica del plexo?

Es difícil contestar a esta pregunta ya que los resultados solo se pueden valorar al final del crecimiento o al menos de 4 a 8 años después de la cirugía, por lo cual hay pocos equipos que tengan un seguimiento suficientemente largo.

El resultado final es una combinación de resultados de todo el programa quirurgico (primario y eventualmente secundario) y por supuesto del gran trabajo desarrollado por la fisioterapia y en casa por la familia.

Incluso con una buena recuperación nerviosa, podemos obtener un resultado funcional final pobre si el niño no utiliza su brazo o lo rechaza. Por el contrario existen niños muy voluntariosos que utilizarán su extremidad al máximo a pesar de una recuperación nerviosa limitada.

Es importantísimo que la familia comprenda que una actitud pasiva puede llevar a un resultado funcional pobre incluso con una buena recuperación quirúrgica.

Al mismo tiempo algunas publicaciones aportan resultados a largo plazo que son muy alentadores. Nuestra experiencia, siendo la mas larga nos ha permitido valorar resultados después de varios años..

A fin de hacer una evaluación correcta y homogénea hemos desarrollado un sistema de clasificación que ahora se utiliza internacionalmente.

En esta escala, los resultados son los siguientes:

·    En el hombro: a 4 años, el 80% de los niños con lesiones de C5 y C6 tienen buenos o excelentes resultados. En las lesiones de las raíces de C5 C6 C7 solamente el 61 % tiene buenos o excelentes resultados. Incluso en la parálisis completa, los resultados 8 años después son en el hombro por el 77 % medios, buenos o excelentes.

· En el codo: Los resultados son casi siempre muy buenos. Incluso en las parálisis severas completas, el 81% muestra buenos o excelentes resultados a los 8 años.

·    En la mano: en una parálisis completa los resultados son suficientemente alentadores.

Aunque a 2 años solamente el 35% de los niños tiene una mano funcional, 8 años después y con transposiciones tendinosas, esta cifra puede alcanzar el 76%. Esto muestra que incluso una avulsión de las raíces inferiores debe ser reparada y que la recuperación de la mano es el objetivo primordial.

Como hemos dicho anteriormente los resultados son analíticos y no reflejan la realidad por entero. No se toman en cuenta los acortamientos del brazo, las cicatrices, la pérdida de control de la extremidad y todas las dificultades psicológicas del niño.