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Chirurgies palliatives
Que les lésions du plexus brachial aient été chirurgicalement réparées ou qu'il y ait eu une récupération spontanée, le bébé continue à être vu périodiquement au centre pour évaluer le développement correct de la récupération.
Le temps nécessaire au développement de la récupération dépend du type, du niveau et de l'étendue des lésions et du type de réparation chirurgicale.
Par exemple, dans une paralysie supérieure (appelée parfois paralysie d'Erb-Duchenne) où la fonction de l'épaule et la flexion du coude sont principalement affectées, un délai de 2 ans est nécessaire pour évaluer un résultat final stable.
Mais dans beaucoup d'exemples, seule une récupération partielle peut avoir lieu. Particulièrement dans les récupérations spontanées, on peut assister à un déséquilibre musculaire dû à une fonction prédominante de groupes musculaires qui sont forts, en relation avec les groupes paralysés faibles ou absents.
Normalement, les rotateurs internes(qui permettent à la main d'atteindre l'arrière du corps) ne sont pas affectés par la paralysie ;par conséquent, l'enfant est capable de faire tourner sa main vers l'intérieur mais pas le contraire.
1. L'épaule
La récupération partielle la plus typique au niveau de l'épaule est une abduction qui n'atteint pas l'angle droit (90°) avec un manque partiel ou total de rotation externe du bras. La main peut atteindre la bouche et, fréquemment, pour faire ce mouvement, l'enfant lève l'épaule (c'est ce qui est appelé le signe de la trompette). La main de l'enfant peut difficilement atteindre ses oreilles et il peut très rarement atteindre la nuque.
Pour éviter la direction vers laquelle peut mener le déséquilibre musculaire avec la croissance, pour éviter les déformations durables des os et des articulations, si la rotation externe passive de l'épaule est à moins de 20°, une opération est indiquée à partir de l'âge d'un an. Le muscle souscapulaire est libéré afin d'améliorer la rotation externe passive. Cette opération peut aider à renforcer les muscles rotateurs externes faibles.
LIBERATION DU SOUSCAPULAIRE
| L'incision de la peau est pratiquée le long du bord latéral de l'omoplate |
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Le grand dorsal est rétracté et le bord de l'omoplate est exposé. |
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La rotation interne est provoquée par le muscle sous-scapulaire rétracté qui doit être détaché de ses insertions scapulaires. |
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Le muscle est complètement détaché de l'omoplate. |
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Maintenant, le bras peut effectuer une rotation externe grâce au détachement complet du muscle sous-scapulaire |
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Le bras est immobilisé avec un plâtre pendant 3 semaines avec l'épaule en adduction et en rotation externe complète. |
A l'âge de 2 ans, la récupération de la fonction de l'épaule, soit spontanée soit après réparation chirurgicale, est considérée complète. A cet âge, s'il existe encore un déficit au niveau de l'abduction ou de la rotation externe, ce sera une indication pour une chirurgie palliative.
Cette chirurgie a pour but d'améliorer la fonction au moyen d'un transfert actif des muscles en changeant leur insertion et en les détournant vers les muscles paralysés ou de faible fonction.
Dans l'épaule, par exemple, l'opération a pour but de réduire le pouvoir de rotation interne et de gagner en rotation externe en changeant l'insertion d'un ou plusieurs muscles en les transformant de rotateurs internes en rotateurs externes.
Dans les déficits sévères de l'abduction de l'épaule, le transfert du trapèze, éventuellement associé au muscle angulaire de l'omoplate, peut restaurer, même partiellement, une fonction utile.
TRANSFERT DE L'ANGULAIRE DE L'OMOPLATE ET DU TRAPEZE
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Déficit sévère de l'épaule avec un manque total d'abduction et de rotation externe : une bonne indication pour un double transfert, de l'angulaire de l'omoplate pour la rotation externe et du trapèze pour l'abduction. |
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L'incision de la peau suit le bord médial de l'omoplate, l'épine de l'omoplate et la région deltoïdienne postérieure. |
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Le muscle angulaire de l'omoplate est identifiable à son insertion sur l'omoplate et est récolté avec une longue bande de périoste le long du bord médial de l'omoplate. |
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Le muscle est complètement détaché de l'omoplate avec sa prolongation. |
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Le muscle avec son nouveau tendon est transposé et fixé à l'humérus pour se substituer au muscle sus-epineux paralysé. |
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Le muscle du trapèze(voir la flèche) est détachée de son insertion distale. |
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Le muscle trapèze est transposé et fixé à l'humérus pour substituer le muscle paralysé. |
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Le membre est immobilisé avec un plâtre en abduction à 120° et en rotation externe totale durant 6 à 8 semaines. |
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Résultat fonctionnel après double transfert avec une abduction de 90°
de l'omoplate qui est le meilleur résultat que l'on peut obtenir
dans un cas de paralysie sévère de l'épaule.
TRANSFER DU GRAND DORSAL
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Un enfant âgé de 18 mois avec une récupération spontanée, avec une abduction de l'épaule à 95°, sans rotation externe ni active ni passive : c'est une indication pour une désinsertion du sous-scapulaire et un transfert du grand dorsal pour une rotation en même temps.
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L'incision de la peau suit le bord externe de l'omoplate et le bord postérieur du deltoïde. |
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Le grand dorsal est isolé( voir flèche). Le but de l'opération est de transformer la fonction de rotation interne du muscle en rotation externe .
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Le tendon est réinséré sur la coiffe des rotateurs, transformant de cette façon l'action du grand dorsal en rotateur externe. |
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Résultat fonctionnel 2 ans après chirurgie avec bonne
récupération de la rotation externe active et amélioration significative
de l'abduction de l'épaule.
2. Le coude
Moins fréquemment, un manque de flexion active du coude peut arriver. Un nombre important d'opérations chirurgicales ont été décrites pour améliorer secondairement la flexion du coude. La logique de cette opération est d'utiliser un muscle qui fonctionne bien, de changer son os d'insertion d'origine et de le diriger de façon à substituer le biceps. Ils peuvent varier en fonction de la disponibilité : le grand pectoral, le grand dorsal, les fléchisseurs du poignet, triceps etc.…
L'OPERATION DE STEINDLER
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L'opération de Steindler pour un déficit de la flexion de l'épaule consiste à détacher les muscles épicondyliens qui sont les fléchisseurs du poignet avec un fragment osseux . |
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Les muscles sont alors réinsérés plus proche de la partie antérieure de l'humérus afin de les transformer en fléchisseurs du coude. |
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Le fragment d'os est fixé sur l'humérus avec une vis. Le coude est immobilisé dans un plâtre en position fléchie pendant un mois. |
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Le résultat fonctionnel d'une opération de Steindler
avec une flexion active du coude
due à la transposition des muscle epitrocléens.
TRANSFER DU GRAND PECTORAL
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Le transfert du grand pectoral sur le biceps est spécialement indiqué pour les patients masculins à cause de la cicatrice visible sur la poitrine. |
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Le grand pectoral est réinséré à l'omoplate et au tendon du biceps en le transformant en fléchisseur du coude. |
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Le résultat fonctionnel d'un transfert du grand pectoral
en fléchisseur de l'épaule avec une bonne force
contre résistance.
TRANSFER DU GRAND DORSAL
| Le muscle du grand dorsal est isolé et détaché du thorax avec un îlot de peau |
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La partie supérieure du muscle est réinsérée sur la coracoide pendant que la partie distale est insérée au tendon du biceps du coude. |
| Le transfert est maintenant en place et l'îlot de peau fournit assez de tissu pour prévenir une compression du muscle. Le bras est maintenu fléchi durant 5 semaines |
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3. L'avant-bras
Un autre exemple de déséquilibre musculaire qui nécessite une correction chirurgicale :l'avant-bras en supination ; la main présente la paume vers le haut et est incapable de tourner la paume vers le bas comme il est normalement nécessaire pour les mouvements de la vie de tous les jours. Cette incapacité et cette position de la main inesthétique peuvent être résolues au moyen d'une opération palliative ; il s'agit de transformer le tendon du muscle du biceps en pronateur de l'avant-bras, et par conséquent de permettre à la main de tourner la paume vers le bas.
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Le tendon du biceps est incisé en forme de Z de manière à obtenir une longue bande de tendon toujours attachée au radius. Le tendon est alors passé autour de la tête du radius en passant par à travers la membrane interosseuse , produisant de cette façon une pronation de l'avant-bras . Il est fixé à la partie proximale du biceps . De cette façon, l'action physiologique de supination du biceps est transformée en pronation . |
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Déformation typique en supination de l'avant-bras dans une paralysie totale sévère. C'est une indication pour un reroutage du biceps dans un but fonctionnel et esthétique. |
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Résultat fonctionnel et esthétique avec un avant-bras en pronation avec flexion du coude. |
4. La main
Au premier niveau des déficits du poignet les plus fréquents qui nécessitent d'être restaurés se trouve l'extension du poignet. Le transfert peut varier en fonction de la disponibilité des muscles fonctionnels mais ils sont généralement possibles même dans des paralysies plus étendues. La restauration de l'extension du poignet est d'une importance primordiale pour la fonction de la main et doit être une priorité objective.
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Résultat fonctionnel dans une paralysie totale
après réparation chirurgicale et après chirurgie palliative
au moyen d'u transfert pour l'extension du poignet et des doigts.
La chirurgie palliative au niveau de la main pour un manque de fonctionnalité des doigts est plus difficile à exécuter, pas à cause de problème technique mais dû à un manque fréquent de muscles disponibles pour être transposé. Ca arrive dans une paralysie totale où les racines inférieures du plexus brachial ont été arrachées et il n'y a pas possibilité de récupération spontanée. Malgré une réparation micro chirurgicale faite tôt de ces racines, le résultat fonctionnel peut parfois être faible et pour ces raisons, le transfert pour récupérer la flexion des doigts doit être exécutée.
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Dans une paralysie totale sévère, quand aucun muscle n'est disponible pour un transfert,
il y a possibilité d'effectuer une tenodèse : elle consiste à fixer
les tendons extenseurs et fléchisseurs à l'os (radius) .
Lors de l'extension active du poignet (flèche rouge),
le fléchisseur est tendu et l'extenseur est relâché,
produisant ainsi une flexion des doigts.
Sur le côté droit, nous pouvons voir que la flexion passive de la main
produit une extension des doigts avec une ouverture de la main.
L'âge idéal pour effectuer cette opération est généralement aux alentours de 4 ans, car l'achèvement de la récupération fonctionnelle prend plus de temps que dans les autres parties du bras.
Dans des cas sélectionnés dans lesquels aucune fonction n'est récupérée, spécialement pour la flexion du coude, il y a toujours la possibilité de transférer un muscle de la cuisse avec des techniques de micro chirurgie. Ce type de chirurgie peut restaurer uniquement une fonction limitée.
Tous ces types de chirurgie palliative (exceptée la dernière) prennent moins de temps à être exécutées comparé à une réparation micro chirurgicale du plexus brachial ; il est aussi nécessaire d'immobiliser le bras affecté dans un plâtre pour une période de 4 à 5 semaines en fonction du type de transfert musculaire.
