Réparation du Plexus - Paralysie obstétricale du plexus brachial

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Réparation du plexus

Il y a deux types de chirurgies qui sont faites. La réparation du plexus nécessite exploration et réparation nerveuse (greffe). Il y a également plusieurs types de procédures palliatives qui peuvent être nécessaires. "Réparation du plexus" Cette opération est faite à l'âge de 3 mois ou peu après. Il est possible de la faire plus tard (jusqu'à 2 ou 3 ans) quand l'enfant est vu trop tard mais chez les enfants plus âgés, la qualité de la récupération semble être inférieure.
		L'opération est faite sous anesthésie générale. L'incision est infiltrée avec 1/1000 d'adrénaline afin d'éviter le saignement : dans notre série de 1000 bébés opérés, la transfusion de sang n'a jamais été nécessaire.

		L'incision est sus-claviculaire pour accéder aux lésions des racines supérieures (C5, C6, C7) ou sus et sub-claviculaire pour une lésion complète (sur le dessin, les flèches rouges indiquent l'étendue des lésions sus et sub-claviculaire).

		Dans ces cas, nous pensons que l'ostéotomie de la clavicule est obligatoire et donne un meilleur ou un moins bon accès aux racines inférieures. Les flèches montrent le niveau où les nerfs endommagés sont sectionnés . La clavicule est réparée est guérira en deux semaines.

How the scar looks like on the donor area two years later		Une fois le plexus exposé et les lésions déterminées, la réparation est faite, rarement par suture directe, mais généralement par greffe. Les greffons sont les nerfs saphènes externes. Ils sont prélevés au moyen d'incisions longitudinales sur chaque mollet. Ces nerfs sont très délicats et nécessitent une complète exposition pour être récoltés sans dommage. La suppression de ces nerfs n'induit pas de défauts sévères dans les jambes. Immédiatement après la récolte des nerfs, il y a une légère perte de sensation sur la partie latérale du pieds, qui diminuera progressivement avec le temps.

Les greffons sont préparés sur la table; les câbles sont adaptés à la longueur exacte nécessaire et collés ensemble en utilisant une colle biologique.
Les greffons sont mis en place et collés.		Le tronc du câble est alors inséré et les extrémités sont collées sous microscope. Depuis presque 15 ans, nous avons rarement utilisé des sutures mais seulement de la colle de fibrine. Dans des cas où il y a plusieurs racines arrachées de la moelle épinière, il est nécessaire d'utiliser des nerfs donneurs qui viennent d'autres parties du plexus brachial ou en dehors du plexus. Différentes zones donneuses ont été utilisées comme les nerfs spinaux, les nerfs intercostaux, le plexus cervical, le plexus contro-latéral.
Après la réparation, la clavicule est suturée si elle a été ostéotomisée et la peau est refermée. L'immobilisation est maintenue pendant 3 semaines au moyen d'une attelle pour la tête et le thorax. En tout, la durée de l'opération varie de 45 min à 2 heures, en fonction de l'étendue et de la complexité du cas.

Après l'opération le bébé est immobilisé dans une attelle en plastique toute prête pour la tête et le thorax pendant 3 semaines. Après 4 jours, on enseigne aux parents comment enlever l'attelle sans risque, permettant de changer, habiller et laver le bébé tous les jours.
		Les sutures des jambes et du cou n'ont pas besoin d'être retirées puisqu'elles sont absorbables. A 3 semaines, l'attelle est enlevée et les séances de kinésithérapie reprennent. La kinésithérapie ne change rien dans la récupération des nerfs mais les rendra plus efficace pour garder les articulations souples et stimulera l'intérêt de l'enfant pour son membre.

Dans nos institutions, le bébé est vu tous les 3 mois pendant les deux premières années puis tous les six mois entre 2 et 5 ans et tous les ans après ça, jusqu'à l'adolescence. Il est fondamental que le chirurgien responsable du diagnostic et de la chirurgie suive l'enfant pendant ces années. Si l'enfant a seulement une personne qui s'occupe de lui, il y aura une relation très proche entre eux. Cette relation deviendra très importante durant l'adolescence quand les difficultés fonctionnelles, esthétiques et psychologiques apparaîtront. Les adolescents auront alors besoin d'être capable de parler en toute confiance. Que pouvons-nous espérer de la réparation chirurgicale du plexus? Il y a une difficulté du fait que les résultats peuvent être estimés seulement à la fin de la croissance ou au moins après 4 à 8 ans et aussi du fait qu'actuellement, très peu d'équipes ont des résultats à long terme. Le résultat final est une combinaison des résultats de toutes les chirurgies et, bien sûr, de l'énorme quantité de travail effectuée pendant les séances de kinésithérapie et à la maison avec la famille de l'enfant. Même avec une excellente récupération nerveuse, nous pouvons toujours obtenir un résultat final faible si l'enfant n'utilise pas son membre ou le rejète. Au contraire, quelques enfants très obstinés utiliseront un membre à son maximum malgré une récupération limitée. Il est de la plus grande importance pour une famille de comprendre qu'une attitude passive peut mener à un résultat fonctionnel faible même avec une excellente récupération chirurgicale. Cependant, quelques publications rapportent des résultats à long terme et ils sont très encourageants. Notre expérience, étant la plus longue, nous a permis d'évaluer les résultats après plusieurs années. Afin d'évaluer l'enfant, nous avons développé un système de classement qui est maintenant utilisé internationalement. D'après cette échelle, les résultats sont les suivants : · Pour l'épaule : à 4 ans , 80% des enfants ont de bons ou excellents résultats dans les lésions C5 C6. Dans les lésions C5 C6 C7, seulement 61% ont de bons ou excellents résultats. Même dans les cas de paralysie complète, les résultats après 8 ans sont à 77% moyens, bons ou excellents. · Pour le coude: les résultats sont toujours bons. Même dans les plus sévères complètes paralysies, 81% montrent des bons ou excellents résultats après 8 ans. · Pour la main: après une paralysie complète, les résultats sont tout à fait encourageants. Bien qu'à 2 ans, seulement 35% des enfants ont une main fonctionnelle, après 8 ans et quelques transferts de tendon, ce chiffre passe à 76%. Ceci montre que même une avulsion des racines inférieures doit être réparée et que la récupération de la main est un objectif obligatoire. Comme dit précédemment, ces résultats sont analytiques et ne reflètent pas toujours l'entière réalité. Ils ne prennent pas en compte le raccourcissement du bras, les cicatrices, la perte de contrôle du membre et toutes les difficultés psychologiques de l'enfant.