Εισαγωγη | Ποιος είναι τι | Τι είναι; | Τι θα πρέπει; | Πρωτογενης χειρουργικη | Δευτερεύουσες χειρουργικές | Φυσικοθεραπεία |Άλλες απόψεις | Κέντρα αναφοράς | Σύνδεσμοι | Λεξικο

ΔΕΥΤΕΡΕΥΟΥΣΕΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΕΣ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ

Ακόμα και αν οι βλάβες του βραχιονίου πλέγματος διορθώνονται χειρουργικά ή αυτόματα, το παιδί θα πρέπει να παρακολουθείται περιοδικά από ένα Κέντρο Αναφοράς, έτσι ώστε να εκτιμάται η σωστή πρόοδος της κλινικής αποκατάστασης.

Η απαραίτητη χρονική στιγμή για τον καθορισμό της σταθεροποίησης της κλινικής εικόνας, εξαρτάται από τον τύπο της βλάβης, την έκταση της βλάβης και τον τρόπο της χειρουργικής αποκατάστασης. Για παράδειγμα για μια ανώτερη παράλυση (η λεγόμενη παράλυση του Erb ) όπου υπάρχει πρόβλημα στην λειτουργία του ώμου και την κάμψη του αγκώνα, ο απαραίτητος χρόνος για να υπάρξει τελικό αποτέλεσμα είναι περίπου 2 χρόνια. Παρ' όλα αυτά στην πλειοψηφία των περιπτώσεων, επιτυγχάνεται ένα μέτριο αποτέλεσμα. Κυρίως σε περιπτώσεις αυτόματης αποκατάστασης, παρατηρείται μια ανισορροπία που προέρχεται από την επικράτηση μυϊκών ομάδων σε σχέση με άλλες πιο αδύνατες ή απούσες που έχουν υποστεί παράλυση.

Κατά κανόνα οι μυς που πραγματοποιούν έσω στροφή (αυτοί που επιτρέπουν στο άκρο να φτάσει το πίσω τμήμα του σώματος) δεν πάσχουν από παράλυση και έτσι το παιδί είναι σε θέση να στρέψει εσωτερικά το άκρο, αλλά να μην μπορεί να κάνει την αντίθετη κίνηση.

1.Ώμος

Η πιο συχνή μερική αποκατάσταση του ώμου, χαρακτηρίζεται από απαγωγή του άκρου που δεν φτάνει τις 90 μοίρες με μια απώλεια μερική ή ολική της έξω στροφής. Το χέρι μπορεί να φτάσει το στόμα και συχνά για να γίνει αυτό πρέπει το παιδί να σηκώσει τον ώμο ( εξ ου και ο όρος «σημείο της τρομπέτας»). Το παιδί με δυσκολία μπορεί να ακουμπήσει το αυτί του και σπάνια μπορεί να φέρει το χέρι στο πίσω μέρος του αυχένα του.

Για να αποφευχθεί η δυσμορφία που η μυϊκή ανωμαλία προκαλεί με την ανάπτυξη, όπως επίσης και οι ανωμαλίες στα οστά και τις αρθρώσεις, αν η παθητική έξω στροφή του ώμου είναι μικρότερη των 20 μοιρών, είναι απαραίτητη μια χειρουργική επέμβαση σε ηλικία 1 έτους. Ο υποπλάτιος μυς αποκολλάται για βελτίωση της παθητικής έξω στροφής. Αυτή η επέμβαση συνεισφέρει στην ενδυνάμωση των μυών που πραγματοποιούν έξω στροφή.

ΑΠΟΚΟΛΛΗΣΗ ΤΟΥ ΥΠΟΠΛΑΤΙΟΥ ΜΥΟΣ

Η χειρουργική τομή πραγματοποιείται κατά μήκος του έξω χείλους της ωμοπλάτης
	Ο πλατύς ραχιαίος μυς ανασπάται και αποκαλύπτεται το χείλος της ωμοπλάτης.
Η έσω στροφή διατηρείται από τον ανασπασμένο υποπλάτιο μυ ο οποίος πρέπει να αποκολληθεί από την πρόσφυση του στο επίπεδο της ωμοπλάτης.
	Ο μυς αποκολλάται τελείως από την ωμοπλάτη
Σε αυτό το σημείο ο βραχίονας μπορεί να στραφεί εξωτερικά, λόγω της πλήρους αποκόλλησης του από την ωμοπλάτη
	Το άκρο ακινητοποιείται με ειδικό γύψινο νάρθηκα για τρεις μήνες με τον ώμο σε προσαγωγή και σε έξω στροφή.

Στην ηλικία των δύο ετών η εξέλιξη της λειτουργίας του ώμου είναι πλέον οριστική είτε λόγω πρωτογενούς χειρουργικής αποκατάστασης είτε λόγω αυτόματης επανανεύρωσης. Σε αυτή την ηλικία, αν παραμένει πρόβλημα στην απαγωγή ή στην έξω στροφή, συνιστάται η διόρθωση με δευτερογενή χειρουργική επέμβαση.

Η δευτερεύουσα χειρουργική διόρθωση έχει τον σκοπό να βελτιώσει την λειτουργικότητα μέσω της μεταφοράς ενεργών μυϊκών μαζών, διαφοροποιώντας την αρχική τους οστική κατάφυση και στρέφοντας τους προς μυϊκές ομάδες με μικρή ή καθόλου λειτουργικότητα.

Στο επίπεδο του ώμου για παράδειγμα, η χειρουργική επέμβαση έχει σαν σκοπό να μειώσει την δύναμη της έσω στροφής σε όφελος της έξω στροφής, αλλάζοντας την κατάφυση ενός ή περισσοτέρων μυών και μετατρέποντας τους από έσω στροφικούς σε έξω στροφικούς.

ΜΕΤΑΦΟΡΑ ΤΟΥ ΤΡΑΠΕΖΟΕΙΔΟΥΣ ΚΑΙ ΤΟΥ ΑΝΕΛΚΤΗΡΑ ΤΗΣ ΩΜΟΠΛΑΤΗΣ

Σοβαρή δυσλειτουργία του ώμου με πλήρη έλλειψη απαγωγής και έξω στροφής: η ιδανική ένδειξη για διπλή μυϊκή μεταφορά, ανελκτήρα της ωμοπλάτης για την έξω στροφή και τραπεζοειδούς για την απαγωγή.

Η τομή στο δέρμα ακολουθεί την έσω πλευρά της ωμοπλάτης, την ωμοπλατιαία άκανθα και την οπίσθια δελτοειδή περιοχή.
	Αναγνωρίζεται ο ανελκτήρας της ωμοπλάτης μυς, καθώς επίσης και η έκφυση του στην ωμοπλάτη. Στη συνέχεια λαμβάνεται ο μυς μαζί με ένα μακρύ τμήμα περιοστέου από την έσω επιφάνεια της ωμοπλάτης
Ο μυς αποκολλάται εντελώς από την ωμοπλάτη μαζί με την προέκταση του.
	Ο μυς στην συνέχεια μεταφέρεται μαζί με τον νέο του τένοντα και σταθεροποιείται στον βραχίονα για να αντικαταστήσει τον παράλυτο υπερακάνθιο μυ.
Ο τραπεζοειδής μυς (κόκκινο βέλος) αποκολλάται από την περιφερική οστική του έκφυση.
	Ο τραπεζοειδής μεταφέρεται και στερεώνεται στον ώμο για αντικατάσταση του παράλυτου μυός.
Το άκρο ακινητοποιείται με γύψινο νάρθηκα σε απαγωγή 120 μοιρών και maximum έξω στροφή για διάστημα 5 εβδομάδων.

Τελικό αποτέλεσμα έπειτα από διπλή μεταφορά με απαγωγή 90 μοιρών στο επίπεδο της ωμοπλάτης. Αυτό είναι το καλύτερο δυνατό αποτέλεσμα που μπορεί να επιτευχθεί σε περίπτωση σοβαρής παράλυσης του ώμου.

ΜΕΤΑΦΟΡΑ ΠΛΑΤΥ ΡΑΧΙΑΙΟΥ ΜΥΟΣ

Παιδί 18 μηνών με αυτόματη αποκατάσταση απαγωγής του ώμου κατά 95 μοίρες, χωρίς έξω στροφή (παθητική ή ενεργητική). Σε αυτή την περίπτωση συνιστάται η αποκόλληση του υποπλάτιου μυός και η μεταφορά του πλατύ ραχιαίου στην ίδια χειρουργική επέμβαση.

Η τομή στο δέρμα ακολουθεί την πλάγια επιφάνεια της ωμοπλάτης και το οπίσθιο χείλος του δελτοειδούς.
	Ο πλατύς ραχιαίος μυς απομονώνεται (βλ. βέλος). Σκοπός της επέμβασης είναι να μετατρέψει την λειτουργία της έσω στροφής σε έξω στροφή.
Η έκφυση του πλατύ ραχιαίου αποκολλάται από το βραχιόνιο και αλλάζει η περιοχή της περιφερικής της κατάφυσης.
	Ο τένοντας επανασυγκολλάται στην σχισμή των στροφέων μετατρέποντας με αυτόν τον τρόπο την ενέργεια του μυός σε έξω στροφή

Λειτουργικό αποτέλεσμα δύο χρόνια μετά την επέμβαση.
Πολύ καλή ενεργητική έξω στροφή
και αξιοσημείωτη βελτίωση της απαγωγής του ώμου .

2.Αγκώνας

Σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να υπάρχει μία ελάττωση της ενεργητικής κάμψης του αγκώνα, γεγονός που συμβαίνει σε μικρότερη κλίμακα. Έχουν περιγραφεί διάφορες χειρουργικές επεμβάσεις που μπορεί να βελτιώσουν σε δεύτερο χρόνο αυτή την λειτουργία. Το σκεπτικό όλων αυτών των επεμβάσεων είναι να χρησιμοποιηθεί κάποιος λειτουργικός μυς, αλλάζοντας την αυθεντική του έκφυση, με τέτοιο τρόπο ώστε να αντικαταστήσει την λειτουργία του δικέφαλου μυός. Η επιλογή ενός τέτοιου μυός εξαρτάται από τους λειτουργούντες μυς που υπάρχουν διαθέσιμοι: μείζων θωρακικός, πλατύς ραχιαίος, καμπτήρας του καρπού, τρικέφαλος…

ΕΠΕΜΒΑΣΗ ΤΟΥ STEINDLER

Λειτουργικό αποτέλεσμα έπειτα από την επέμβαση του Steindler ,
με ενεργητική κάμψη του αγκώνα η οποία επιτελείται
από την μεταφορά των υποτροχίλιων μυών.
Φαίνεται η τομή στο επίπεδο του αγκώνα.

ΜΕΤΑΦΟΡΑ ΤΟΥ ΜΕΙΖΟΝΟΣ ΘΩΡΑΚΙΚΟΥ

Τελικό αποτέλεσμα μετά από μεταφορά του μείζονος
θωρακικού μυός και λειτουργία του σαν καμπτήρα του αγκώνα.
Παρατηρείται ικανοποιητική μυϊκή ισχύς, υπό αντίσταση.

ΜΕΤΑΦΟΡΑ ΤΟΥ ΠΛΑΤΥ ΡΑΧΙΑΙΟΥ

3. Αντιβράχιο

Ένα άλλο παράδειγμα μυϊκής ανισορροπίας, που χρειάζεται χειρουργική αποκατάσταση είναι η ανωμαλία στον υπτιασμό του αντιβραχίου. Το χέρι είναι στραμμένο προς τα έξω και δεν υπάρχει δυνατότητα στροφής της παλάμης προς το εσωτερικό. Αυτή είναι μία λειτουργία απαραίτητη για τις καθημερινές ανάγκες του ατόμου. Αυτή η άχρηστη και αισθητικά μη αποδεκτή θέση του καρπού, μπορεί να διορθωθεί χειρουργικά, στρέφοντας τον τένοντα του δικέφαλου μυός. Έτσι ο μυς μετατρέπεται σε πρηνιστή του αντιβραχίου, επιτρέποντας στην παλάμη του χεριού να στραφεί προς το εσωτερικό.

4. Άκρα χείρα

Στο επίπεδο του καρπού, μία από τις συχνότερες ανωμαλίες, που πρέπει να διορθωθούν, είναι αυτή της έκτασης. Οι διαθέσιμες τενοντομεταθέσεις εξαρτώνται από τις διαθέσιμες λειτουργικές μυϊκές ομάδες. Παρ' όλα αυτά υπάρχουν δυνατότητες χειρουργικής παρέμβασης έστω και σε περιπτώσεις σοβαρότατων παραλύσεων. Η διόρθωση της λειτουργικότητας του καρπού, αποκτά πολύ μεγάλη σημασία για την λειτουργικότητα της άκρας χείρας και θα πρέπει να είναι στόχος υψηλής προτεραιότητας.

Τελικό αποτέλεσμα έπειτα από πρωτογενή και δευτερογενή
χειρουργική αποκατάσταση σε μια ολική παράλυση,
μέσω τενοντομετάθεσης με σκοπό την επαναλειτουργία
της έκτασης του καρπού και των δακτύλων

Η δευτερεύουσα χειρουργική αποκατάσταση στο επίπεδο της άκρας χείρας με σκοπό την διόρθωση της λειτουργικότητας των δακτύλων, συνήθως δίδει όχι ικανοποιητικά αποτελέσματα, όχι τόσο λόγω τεχνικών προβλημάτων, όσο λόγω έλλειψης λειτουργικών μυϊκών ομάδων για μετάθεση. Αυτό συμβαίνει στις ολικές παραλύσεις του βραχιονίου πλέγματος όπου οι κατώτερες νευρικές ρίζες είναι εξελκυσμένες και γι' αυτό δεν υπάρχει πιθανότητα αυτόματης αποκατάστασης. Σε περίπτωση νευρικής αποκατάστασης αυτών των ριζών το αποτέλεσμα δεν είναι ικανοποιητικό. Λόγω αυτού του γεγονότος συνήθως κρίνονται απαραίτητες τενοντομεταθέσεις με σκοπό την όσο το δυνατόν αποκατάσταση της κάμψης των δακτύλων.

Σε μια ολική παράλυση όταν δεν υπάρχουν διαθέσιμοι μύες για μεταφορά,
υπάρχει η δυνατότητα να γίνει μια χειρουργική επέμβαση τενοντόδεσης.
Αυτή πραγματοποιείται με την στερέωση των εκτεινόντων και καμπτήρων στο οστό (κερκίδα).
Με αυτόν τον τρόπο κατά την διάρκεια της έκτασης κόκκινο
βέλος οι καμπτήρες συσπώνται και οι εκτατικοί μύες χαλαρώνουν,
προκαλώντας μία κάμψη των δακτύλων.
Στην δεξιά εικόνα φαίνεται η ακούσια χαλάρωση της άκρας χείρας
που προκαλεί μια ακούσια έκταση των δακτύλων με ταυτόχρονο άνοιγμα του χεριού.

Η ιδανική ηλικία για να προβεί κανείς σε μια τέτοια χειρουργική επέμβαση είναι γύρω στα 4 χρόνια της ζωής και αυτό γιατί το λειτουργικό αποτέλεσμα χρειάζεται περισσότερο χρόνο σε αντίθεση με τις επεμβάσεις στο ανώτερο τμήμα του βραχίονα.

Σε μερικές εξειδικευμένες περιπτώσεις, όπου δεν υφίσταται καμία λειτουργία, κυρίως στην κάμψη του αγκώνα, υπάρχει ακόμα η δυνατότητα μέσω μικροχειρουργικής τεχνικής, η μεταφορά ενός μυός από τον μηρό. Αυτό το είδος της επέμβασης είναι όμως δυνατό να επιδιορθώσει μόνο μία μυϊκή λειτουργία.

Όλες αυτές οι δευτερεύουσες χειρουργικές επεμβάσεις (εκτός της τελευταίας), χρειάζονται μικρότερο χρόνο σε σχέση με τις επεμβάσεις νευρικής αποκατάστασης (πρωτογενείς) απ' ευθείας στο βραχιόνιο πλέγμα. Είναι επίσης απαραίτητη η ακινητοποίηση με γύψινους νάρθηκες για περίοδο από 4 έως 5 εβδομάδες, σε σχέση πάντα με την χειρουργική επέμβαση.