Εισαγωγη | Ποιος είναι τι | Τι είναι; | Τι θα πρέπει; | Πρωτογενης χειρουργικη | Δευτερεύουσες χειρουργικές | Φυσικοθεραπεία |Άλλες απόψεις | Κέντρα αναφοράς | Σύνδεσμοι | Λεξικο

ΤΙ ΕΙΝΑΙ;

Το βραχιόνιο πλέγμα

Το βραχιόνιο πλέγμα σχηματίζεται από την ένωση των αυχενικών νευρικών νωτιαίων ριζών και συγκεκριμένα από την Α5, Α6, Α7, Α8 και Θ1 που βγαίνουν από το νωτιαίο μυελό στο επίπεδο του αυχένα. Τα νεύρα αυτά στην συνέχεια σχηματίζουν τρία πρωτεύοντα στελέχη: το άνω πρωτεύον στέλεχος (Α5 και Α6), το μέσο πρωτεύον στέλεχος (Α7) και το κάτω πρωτεύον στέλεχος (Α8 και Θ1). Κάθε πρωτεύον στέλεχος υποδιαιρείται σε ένα πρόσθιο και ένα οπίσθιο κλάδο. Από την ένωση των πρόσθιων κλάδων του άνω και του μέσου πρωτεύοντος στελέχους σχηματίζεται το έξω δευτερεύον στέλεχος. Από τον πρόσθιο κλάδο του κάτω πρωτεύοντος στελέχους σχηματίζεται το έσω δευτερεύον στέλεχος. Το οπίσθιο (ραχιαίο) δευτερεύον στέλεχος σχηματίζεται από την αναστόμωση όλων των οπίσθιων (ραχιαίων) κλάδων των πρωτευόντων στελεχών. Κάτω από την κλείδα τα παραπάνω νεύρα αναδιοργανώνονται και σχηματίζουν τους τελικούς τους κλάδους : το μυοδερματικό νεύρο, το μασχαλιαίο νεύρο, το ωλένιο, κερκιδικό και μέσο νεύρο.

Η βλάβη

Κατά την διάρκεια ενός δύσκολού τοκετού είτε λόγω του μεγέθους του νεογέννητου είτε λόγω δυστοκίας, είτε άλλων δύσκολων καταστάσεων, οι νευρικές ρίζες μπορεί να εξελκιστούν και να παρουσιάσουν βλάβες. Αυτή η πιθανότητα μπορεί να οδηγήσει σε διαφορετικές παθολογίες: μπορεί να υπάρχει εξελκισμός αλλά χωρίς διακοπή της συνέχειας των νευρικών ινών ή να υπάρξει ακόμα και αποκόλληση των νευρικών ριζών από τον νωτιαίο μυελό.

Είναι σύνηθες να βρει κανείς τις ανώτερες ρίζες Α5 και Α6 αποκολλημένες από τον μυελό, ενώ οι κατώτερες ρίζες είναι συνήθως πιο ανθεκτικές. Αυτή η διαφορετική συμπεριφορά των ριζών έχει να κάνει με την ειδική ανατομική τους. Η ενδεχόμενη παράλυση αντανακλά το νούμερο των ριζών που έχει παρουσιάσει παθολογία. Παρ' όλα ‘αυτά δεν υπάρχει ακριβής συσχέτιση της κλινικής βλάβης μιας ρίζας με τον τύπο της παράλυσης που εξακριβώνεται κλινικά. Αυτό το φαινόμενο εξηγείται λόγω της «πολυπλοκότητας» της κατανομής των ριζών.

Είναι πλέον σίγουρο ότι μια ρίζα η οποία έχει αποκολληθεί από τον νωτιαίο μυελό δεν είναι πλέον σε θέση να επαναλειτουργήσει εντελώς. Δεν είναι πλέον δυνατή οποιαδήποτε απευθείας επανανεύρωση.

Στις βλάβες από εξελκυσμό, αν το «φύλλο» που περιβάλλει το νεύρο, δηλαδή το περινεύριο είναι ακέραιο, τότε υπάρχει η πιθανότητα της περαιτέρω ανάπτυξης των νευρικών ινών και άρα της αυτόματης επαναλειτουργείας του νεύρου. Αν και το εξωτερικό περίβλημα του νεύρου είναι τραυματισμένο, το μεν νεύρο θα συνεχίσει να αναπτύσσεται και μερικές ίνες θα φτάσουν στον τελικό τους προορισμό, επιτρέποντας έτσι ένα βαθμό επανανεύρωσης. Παρ' όλα αυτά αυτές οι ίνες θα είναι πολύ λίγες και η μυϊκή λειτουργία που θα υπάρχει θα είναι μειωμένη.

Ένα τυπικό αποτέλεσμα αυτόματης αποκατάστασης σε μια πλήρη παράλυση

Κατά την διάρκεια της κλινικής εξέτασης, όσο λεπτομερής και αν αυτή είναι, είναι πολύ δύσκολο να καθοριστεί ο τύπος της βλάβης: αν δηλαδή είναι μια βλάβη χωρίς λύση της συνέχειας των ιστών, αν είναι εξελκισμός ή αν είναι αποκόλληση.

Για πολλά χρόνια οι Χειρουργοί προσπάθησαν να προβλέψουν τις πιθανότητες και την ποιότητα μιας αυτόματης επαναλειτουργίας, έτσι ώστε να είναι σε θέση να αποφασίσουν αν θα πρέπει να προχωρήσουν ή όχι σε μια χειρουργική διερεύνηση. Το πρόβλημα είναι βέβαια ότι το τελικό αποτέλεσμα δεν είναι δυνατό να εκτιμηθεί πριν το δεύτερο ή τρίτο έτος της ζωής. Σε αυτό το σημείο όμως είναι ήδη πολύ αργά για να προχωρήσει κανείς σε μια πρωτογενή χειρουργική αποκατάσταση. Μετά από τον δεύτερο ή τρίτο χρόνο οι μυς στόχοι δεν επαρκούν πλέον και δεν είναι δυνατόν να επανανευρωθούν με επιτυχία. Αυτό εξηγεί το γεγονός ότι έχει γίνει προσπάθεια ανεύρεσης διαφόρων συστημάτων πρόβλεψης του αποτελέσματος και καθορισμού της χειρουργικής ή όχι αποκατάστασης. Το 1977 με τον Tassin εκτιμήσαμε ένα μεγάλο αριθμό ασθενών από την γέννηση έως και την ηλικία των 3 ετών, που δεν είχαν υποβληθεί σε χειρουργική επέμβαση νευρικής αποκατάστασης. Αυτή η μελέτη μας επέτρεψε να συσχετίσουμε το τελικό αποτέλεσμα με την έκταση της βλάβης και την ηλικία της αυτόνομης εξέλιξης. Έτσι καταλήξαμε στο ότι αν ο δικέφαλος μυς δεν δείχνει σημεία ανάκαμψης μετά από τρεις μήνες από την γέννηση, η ποιότητα της αποκατάστασης θα είναι πτωχή. Αν ο δικέφαλος μετά από τρεις μήνες ανακάμψει, τότε το τελικό αποτέλεσμα θα είναι ικανοποιητικό. Έτσι καθορίσαμε ότι:

Πολλές χειρουργικές ομάδες ανά τον κόσμο, υιοθετούν αυτή την άποψη, σε μερικές περιπτώσεις, ενώ άλλοι –σύμφωνα με την δική τους εμπειρία- αναμένουν περισσότερο διάστημα, όπως άλλωστε υιοθετούν άλλες παραμέτρους εκτίμησης.

Τα πράγματα είναι διαφορετικά αν το βρέφος πάσχει από πλήρη παράλυση του άνω άκρου: σε αυτή την περίπτωση ο πιο σπουδαίος παράγοντας είναι η ανάκαμψη της άκρας χείρας.

Άρα ο παράγων χρόνος είναι πράγματι καθοριστικός.

Περιμένοντας αρκετά, η απόφαση στο να χειρουργήσει κανείς γίνεται πιο δύσκολη. Και αυτό γιατί σίγουρα θα υπάρχει κάποιο σημείο ανάκαμψης του πλέγματος. Η χειρουργική αποκατάσταση συνεπάγεται απώλεια της όποιας προηγούμενης ανάκαμψης μετεγχειρητικά. Έτσι είναι πολύ δύσκολο για την οικογένεια να αποδεχθεί μια άμεση απώλεια ορατής λειτουργίας του άκρου στην ελπίδα της περαιτέρω αποκατάστασης σε βάθος χρόνου.

Η πρωτογενής νευρική χειρουργική επέμβαση και αποκατάσταση είναι ακόμα δυνατή και μπορεί να δώσει καλά αποτελέσματα και στα μεγαλύτερα παιδιά (2 -3 ετών ή και περισσότερο). Θα πρέπει όμως να δοθεί μεγάλη σημασία στον καθοριστικό ψυχολογικό παράγοντα.