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Chirurgia secondaria
Anche se le lesioni a carico del plesso brachiale vengono riparate chirurgicamente o si ha un recupero spontaneo, il bambino viene seguito periodicamente presso il Centro di Riferimento per valutare la corretta progressione del miglioramento clinico
Il tempo necessario per la stabilizzazione del quadro clinico dipende dal tipo, dal livello e dall'estensione della lesione e dal tipo di riparazione chirurgica effettuata.
Tuttavia nella maggior parte dei casi si ottiene solo un risultato parziale. Soprattutto in un recupero spontaneo, si assiste ad uno squilibrio dovuto alla predominanza di alcuni gruppi muscolari che sono forti, che si mettono in relazione con muscoli deboli o assenti perchè affetti da paralisi.
Di norma i muscoli rotatori interni (quelli che permettono alla mano di raggiungere la parte posteriore del corpo) non sono colpiti dalla paralisi, quindi il bambino è in grado di ruotare internamente il braccio, ma non di fare il contrario.
1. Spalla
Il ricovero parziale più frequente a livello della spalla si caratterizza per un atteggiamento in abduzione che non raggiunge i 90° con una perdita parziale o totale della funzione di extrarotazione dell'arto. La mano può raggiungere la bocca e frequentemente per fare questo il bambino deve alzare la spalla (da cui il nome di "segno della tromba". Con difficoltà la mano del bambino può anche raggiungere l'orecchio, ma solo eccezionalmente raggiunge la nuca.
Per evitare la deformità che lo squilibrio muscolare inevitabilmente produce con la crescita e per contrastare le deformità ossee ed articolari, se la rotazione esterna passiva della spalla è inferiore ai 20°, è indicato un intervento ad un anno di età. Il muscolo sottoscapolare viene disinserito per migliorare la rotazione esterna passiva; questo intervento può contribuire a rafforzare i muscoli rotatori esterni.
DISINSERZIONE DEL MUSCOLO SOTTOSCAPOLARE
| L'incisione cutanea viene eseguita lungo il bordo laterale della scapola |
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Il muscolo gran dorsale viene retratto e si espone il bordo della scapola |
| La rotazione interna è sostenuta dal muscolo sottoscapolare retratto che deve essere staccato dalle sue inserzioni a livello della scapola. |
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Il muscolo viene completamente staccato dalla scapola |
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A questo punto il braccio può essere ruotato esternamente grazie al completo distacco dalla scapola. |
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Il braccio viene immobilizzato con un apparecchio gessato per un periodo di tre settimane con la spalla addotta e completamente extra-ruotata |
All'età di due anni l'evoluzione della funzione di spalla si considera definitiva sia in seguito a chirurgia primaria, sia in seguito a recupero spontaneo. A questa età, se persiste un deficit di abduzione o di extrarotazione, si consiglia l'intervento chirurgico secondario.
La chirurgia secondaria ha lo scopo di migliorare la funzione mediante il trasferimento di muscoli attivi variando la loro originaria inserzione ossea e ruotandoli su i muscoli poco funzionanti o paralizzati.
A livello della spalla, per esempio, l'intervento chirurgico ha lo scopo di ridurre la forza del movimento di intrarotazione, in favore dell'extrarotazione, cambiando l'inserzione di uno o più muscoli, trasformandoli da intrarotatori ad extrarotatori.
Nei deficit gravi di abduzione di spalla, il trasferimento del muscolo trapezio, eventualmente associato a quello del muscolo elevatore della scapola, può ripristinare, anche solo parzialmente, una funzione utile.
TRANSFER DEL TRAPEZIO E DELL'ELEVATORE DELLA SCAPOLA
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Deficit severo di spalla con perdita completa di abduzione ed extrarotazione: ottima indicazione per per un duplice transfer, elevatore della scapola per l'extrarotazione e il trapezio per l'abduzione. |
| L'incisione cutanea segue il bordo mediale della scapola, la spina della scapola e la regione deltoidea superiore. |
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Il muscolo elevatore della scapola viene identificato così come la sua inserzione a livello della scapola, viene quindi prelevato insieme ad una lunga striscia di periostio presa dal bordo mediale della scapola. |
| Il muscolo viene completamente staccato dalla scapola insieme al suo prolungamento. |
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Il muscolo viene trasposto con il suo nuovo tendine e fissato all'omero per sostituire il muscolo sovraspinoso paralizzato. |
| Il muscolo trapezio (freccia rossa) viene staccato dalla sua inserzione ossea distale. |
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Il trapezio viene trasposto e fissato all'omero per sostituire il muscolo paralizzato. |
| L'arto viene immobilizzato in apparecchio gessato per 5 settimane in abduzione di 120° e massima rotazione esterna. |
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Risultato funzionale dopo duplice tarnsfer con una abduzione di 90°
su un piano scapolare. Questo è il miglior risultato ottenibile
in presenza di una grave paralisi di spalla
TRANSFER DI GRAN DORSALE
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Un bambino di 18 mesi con un recupero spontaneo con 95° di abduzione di spalla, senza extra-rotazione nè passiva, nè attiva. In questo caso è indicata una disinserzione del muscolo sottoscapolare e un transfer di gran dorsale nello stesso tempo chirurgico. |
| L'incisione cutanea segue il bordo laterale della scapola e il margine posteriore del deltoide. |
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Il muscolo gran dorsale viene isolato (vedi freccia). Scopo dell'intervento è trasformare la funzione di intrarotatore del muscolo in quella di extrarotatore. |
| L'inserzione del muscolo gran dorsale viene staccata dall'omero per cambiare la sua inserzione distale. |
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Il tendine, viene quindi reinserito sulla cuffia dei rotatori trasformando così l'azione del muscolo in extrarotatoria. |
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Risultato funzionale due anni dopo l'intervento chirurgico
con un buon recupero della extrarotazione attiva
ed un significativo miglioramento dell'abduzione di spalla
2. Gomito
Con minor frequenza vi può essere un deficit nella flessione attiva del gomito. Sono stati descritti diversi interventi chirurgici per migliorare in un secondo tempo la flessione di gomito. Il razionale di questi interventi è di utilizzare un muscolo ben funzionante, cambiare la sua originaria inserzione ossea e reinserirlo per sostituire la funzione del muscolo bicipite. La scelta del muscolo da transferire dipende da quali validi motori abbiamo a disposizione: gran pettorale, gran dorsale, estensore di polso, tricipite...
INTERVENTO DI STEINDLER
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L'intervento di Steindler per la correzione del deficit di flessione del gomito consiste nello staccare i muscoli epicondilari che sono dei flessori del polso con un frammento osseo e trasformarli in flessori di gomito. |
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I muscoli vengono reinseriti più prossimalmente sulla parte anteriore dell'omero per trasformarli in flessori di gomito. |
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Il frammento osseo viene fissato all'omero con una vite.
Il gomito rimane immobilizzato in un apparecchio gessato per un mese. |
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Risultato fuinzionale a seguito di Intervento di Steindler
con una flessione attiva di gomito data dall'azione dei muscoli
epitrocleari trasferiti; è possibile osservare la cicatrice all'origine del gomito
TRANSFER DI GRAN PETTORALE
| Il transfer di gran pettorale a bicipite è specialmente indicato nei pazienti maschi a causa delle visibili cicatrici sulla parte anteriore del torace. |
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Il muscolo gran pettorale viene reinserito sulla scapola e sul tendine del bicipite, trasformandolo così in un flessore di gomito. |
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Risultato funzionale a seguito di transfer
del muscolo gran pettorale a flessore di gomito
con una buona forza contro resistenza.
TRANSFER DI GRAN DROSALE
| Il muscolo gran dorsale viene isolato e staccato dal torace con un'isola di cute sovrastante |
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La parte superiore del muscolo viene reinserita sulla coracoide, mentre la parte distale viene reinserita sul tendine bicipite al gomito. |
| A questo punto il transfer è completato e l'isola cutanea consente un'adeguata copertura per prevenire la tensione prodotta dalla contrazione muscolare. L'apparecchio gessato viene mantenuto in sede per 5 settimane. |
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3. Avambraccio
Un altro esempio di squilibrio muscolare che necessita di una correzione chirurgica è la deformità in supinazione dell'avambraccio; la mano è rivolta all'esterno e non vi è la possibilità di ruotare il palmo verso l'interno, funzione, questa, necessaria per lo svolgimento delle normali attività quotidiane. Questa posizione inutile e non estetica può essere risolta con un intervento palliativo che prevede la rotazione del tendine del muscolo bicipite, trasforma quest'ultimo in un pronatore dell'avambraccio, permettendo così al palmo della mano di ruotare verso l'interno.
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Il tendine del muscolo bicipite viene diviso a Z allo scopo di ottenere una lunga striscia di tendine che rimanga attaccata al radio. Il tendine viene quindi fatto passare lungo la testa del radio attraverso la membrana interossea, producendo così un effetto di pronazione sull'avambraccio, e fissata in tensione alla parte prossimale del bicipite. In questo modo l'azione supinatoria fisiologica del bicipite viene trasformata in un'azione pronatoria. |
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Tipica deformità in supinazione dell'avambraccio in una grave paralisi totale. Vi è indicazione, in questo caso per un transfer di bicipite sia a scopo funzionale che estetico |
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Risultato estetico e funzionale con un avambraccio in pronazione con flessione di gomito conservata. |
4. Mano
A livello del polso uno dei deficit più frequenti che bisogna correggere è quello di estensione. I transfer disponibili variano a seconda dei gruppi muscolari a disposizione, sono tuttavia possibili interventi correttivi anche in presenza di paralisi molto estese. Il ripristino dell'estensione di polso è di fondamentale importanza per la funzione della mano è deve essere considerato un obiettivo ad alta priorità.
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Risultato funzionale in una paralisi totale
dopo chirurgia primaria e chirurgia secondaria
eseguita mediante transfer per ristabilire l'estensione di polso e dita
La chirurgia palliativa a livello della mano per ristabilire una funzione delle dita dà risultati generalmente scadenti, non tanto per problemi tecnici ma per il fatto che spesso mancano sufficienti muscoli da trasferire. Questo succede nelle paralisi totali dove le radici inferiori del plesso brachiale sono avulse e non vi è possibilità di un recupero spontaneo: infatti anche se queste vengono riparate, talvolta il risultato funzionale è insoddisfacente; per questa ragione spesso si rendono necessari dei transfer tendinei per tentare di ripristinare una flessione delle dita.
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In una paralisi totale quando non vi siano muscoli disponibili per un transfer,
vi è la possibilità di effettuare un intervento di tenodesi:
questo consiste nel fissare i tendini estensori e flessori all'osso (radio)
in modo che durante l'estensione del polso (freccia rossa)
i flessori si tendono e gli estensori si rilasciano producendo in tal modo
una flessione delle dita. Nell'immagine di destra si può osservare
il passivo rilasciamento della mano produce un'estensione passiva delle dita
con apertura della mano.
L'età ideale per eseguire questo tipo di operazioni è generalmente intorno ai 4 anni, in quanto la stabilizzazione del risultato funzionale richiede più tempo rispetto alla parte superiore del braccio.
In alcuni casi ben selezionati, dove non si è ottenuta alcuna funzione, specialmente per la flessione del gomito, vi è ancora la possibilità di trasferire con tecnica microchirurgica un muscolo dalla coscia. Questo tipo di chirurgia è tuttavia in grado di ripristinare solo una funzione.
Tutti questi interventi di chirurgia secondaria (fatta eccezione per l'ultimo) richiedono un minor tempo di esecuzione rispetto agli interventi di chirurgia primaria di riparazione del plesso brachiale; è inoltre necessario immobilizzare l'arto colpito in un apparecchio gessato per un periodo variabile da 4 a 5 settimane a seconda del tipo di trasnfer muscolare eseguito.
