Introduzione | Chi è chi | Cosa è? | Cosa fare? | Riparazione primaria | Chirurgia secondaria | Fisioterapia | Aspetti tardivi | Centri | Eventi | Links | Glossario
Cosa è?
Il plesso brachiale è costituito dall'unione delle radici spinali C5, C6, C7, C8 e T1, che emergono dal midollo spinale a livello del tratto cervicale.
Le radici si uniscono a formare i nervi spinali che vanno a costituire il tronco superiore (C5 e C6), il tronco medio (C7), e il tronco inferiore (C8 e T1). Al di sotto della clavicola queste strutture si ridistribuiscono a formare i rami terminali: il nervo musculocutaneo, il nervo ascellare, il nervo ulnare, il nervo radiale e il nervo mediano.
Durante una parto difficile, reso tale dalle dimensioni del nascituro, in un parto distocico di neonati anche di ridotte dimensioni o in altre circostanze particolari, le radici possono essere stirate e riportare delle lesioni. Questa trazione può dare luogo a diverse situazioni: può infatti esitare in uno stiramento che mantiene tuttavia la continuità della struttura nervosa, in uno strappamento extraforaminale fino alla avulsione della radice dal midollo.
È di frequente riscontro ritrovare le radici superiori C5 e C6 strappate dopo l'uscita dal canale, mentre le radici inferiori sono più facilmente passibili di avulsione. Tale differente comportamento è da ricondursi alla peculiare disposizione anatomica delle diverse radici. La paralisi che ne deriva rispecchia il numero delle radici coinvolte; tuttavia non vi è una precisa correlazione tra il danno di una radice ed il tipo di paralisi cui ci si trova di fronte. Tale fenomeno è da imputare al fatto che le radici si intersecano.
È ormai assodato che una radice avulsa dal midollo spinale non può recuperare completamente la sua funzione. Non è infatti possibile far si che vi sia un processo di reinnervazione dal midollo in grado di colonizzare un nervo.
Nella lesione da trazione, se il foglietto che avvolge il nervo è intatto, le fibre hanno la possibilità di crescere ancora e vi sono buone possibilità che si verifichi una ripresa spontanea. Se anche il foglietto è coinvolto, il nervo crescerà e alcune fibre saranno comunque in grado di raggiungere il segmento distale permettendo di apprezzare qualche segno di reinnervazione; tuttavia queste fibre saranno limitate di numero e potranno quindi garantire solo un'attività muscolare ridotta.
Un tipico risultato funzionale a seguito di un recupero spontaneo in una paralisi completa
Nel corso di un esame clinico, per quanto accurato, è estremamente difficile determinare il tipo di lesione: se si è in presenza di una lesione in continuità, di una rottura o di una avulsione.
Per molti anni, i chirurghi hanno tentato di prevedere le probabilità e la qualità di un recupero spontaneo per decidere se procedere o meno ad una esplorazione chirurgica. Il problema è che il risultato finale non è apprezzabile e definitivo fino al secondo o terzo anno di età; a questo punto però è troppo tardi per procedere ad un intervento di ricostruzione primaria. Dopo due o tre anni infatti, i muscoli bersaglio sono scarsamente vitali è non possono essere correttamente reinnervati. Questo spiega perché si sia tentato di trovare vari sistemi per predire il risultato e determinare l'esigenza o meno di una riparazione chirurgica.
Nel 1977, con Tassin, abbiamo rivisto un grande numero di pazienti dalla nascita fino a tre anni di età che non erano stati sottoposti ad un trattamento chirurgico primario. Questo ci ha permesso di mettere in correlazione il risultato finale con l'estensione della lesione e l'età dell'evoluzione spontanea. Abbiamo così riscontrato che se il muscolo bicipite non mostra segni di recupero dopo tre mesi dalla nascita, la qualità del recupero spontaneo è generalmente scadente. Se il bicipite recupera prima dei tre mesi il risultato finale del braccio coinvolto sarà generalmente abbastanza buono.
Abbiamo pertanto stabilito che:
L'ASSENZA DI RECUPERO SPONTANEO DEL BICIPITE A TRE MESI DI ETA' COSTITUISCE UN'INDICAZIONE PER UN INTERVENTO CHIRURGICO RIPARATIVO PRIMARIO |
Molti teams nel mondo adottano questo principio, in alcuni casi, secondo altre esperienze l'attesa prima dell'intervento sarà maggiore, così come diverso potrebbe essere l'uso delle scale valutative.
Diverso è se il bambino presenta una paralisi completa dell'arto superiore: in questo caso il fattore più importante è il recupero della mano.
SE NON VI E' RECUPERO SPONTANEO DELLA MANO A TRE MESI, ANCHE IN PRESENZA DI RECUPERO DEL BICIPITE, IL PLESSO DEVE ESSERE RIPARATO. |
In questi casi un altro segno di gravità è la presenza del segno di Horner: dal lato della paralisi, l'occhio si presenta leggermente più chiuso, con tendenza alla lacrimazione e alla miosi. Questo segno corrisponde solitamente ad una avulsione della radice T1 dal midollo spinale.
Segno di Horner all'occhio destro in un caso di paralisi totale
Il fattore tempo è pertanto davvero determinante
Aspettando troppo a lungo, la decisione di ricorrere all'intervento è più difficile in quanto, presumibilmente, saranno apprezzabili alcuni segni di recupero spontaneo, ma l'intervento riparativo comporterà di dover ripartire da zero nel processo si recupero della funzione, comportando quindi, magari, anche la perdita di alcune funzioni nel post-operatorio. È difficile per una famiglia accettare una perdita immediata di funzione, nella speranza di un ipotetico recupero più tardi.
La chirurgia riparativa primaria è ancora possibile, e può dare buoni risultati nei bambini più grandi (2 – 3 anni, talvolta anche più), bisogna tuttavia tener conto dell'estrema importanza delle barriere psicologiche.
