Wprowadzenie| Kto jest kto ?| Co to jest ?| Co zrobić ?| Naprawa splotu| Chirurgia rekonstrukcyjna| Rehabilitacja| Późne następstwa | Centra| Wydarzenia| Linki| Słowniczek
Wtórne zabiegi rekonstrukcyjne
Czas konieczny do powrotu funkcji zależy od typu, poziomu i rozległości uszkodzenia splotu, a także od rodzaju zastosowanego leczenia chirurgicznego.
Na przykład w porażeniu górnym splotu ( typu Erba ), w którym głównie upośledzona jest funkcja stawu ramiennego i zgięcie stawu łokciowego, średni czas konieczny do osiągnięcia trwałego efektu końcowego szacuje się na 2 lata.
W wielu przypadkach dochodzi jednak tylko do częściowego powrotu funkcji. Zwłaszcza w przypadkach, w których oczekuje się na spontaniczny powrót funkcj, można zapobiec zaburzeniom równowagi mięśniowej, spowodowanej przewagą niektórych grup mięśniowych, które są zbyt silne w stosunku do innych mięśni - niedowładnych lub porażonych.
Zazwyczaj rotatory wewnętrzne ( które umożliwiają sięgnięcie ręką do tylnych partii ciała) nie są porażone, a w konsekwencji dziecko może rotować ramię do wewnątrz, ale nie ma możliwości zrotowania go na zewnątrz.
1. Staw barkowy
Najbardziej typowy, częściowy powrót funkcji stawu ramiennego charakteryzuje się możliwością odwiedzenia ramienia do kąta mniejszego niż 90 ° i całkowitym lub częściowym brakiem rotacji zewnętrznej. Dziecko może dosięgnąć ręką do ust, często pomagając sobie uniesieniem do góry barku (gest jak przy graniu na trąbce). Możliwe jest często sięgnięcie ręką do ucha, i bardzo rzadko – do karku.
A by uniknąć nasilających się wraz ze wzrostem dziecka zaburzeń równowagi mięśniowej, prowadzących do deformacji kości i stawów, w przypadku, gdy bierna rotacja zewnętrzna w stawie ramiennym jest mniejsza niż 20 ° , konieczne jest leczenie operacyjne w 1 roku życia. Aby poprawić zakres rotacji zewnętrznej ramienia wykonuje się złuszczenie mięśnia podłopatkowego. Operacja ta może przyczynić się do wzmocnienia osłabionych rotatorów zewnętrznych.
UWOLNIENIE PODŁOPATKOWE
| Cięcie skórne wzdłuż bocznej krawędzi łopatki |
|
|
|
Po odciągnięciu mięśnia najszerszego grzbietu uwidacznia się boczny brzeg łopatk |
| Napięcie mięśnia podłopatkowego powoduje rotację wewnętrzną ramienia, dlatego trzeba go uwolnić w jego części łopatkowej |
|
 |
Mięsień podłopatkowy odłuszcza się całkowicie od łopatki |
|
Dzięki całkowitemu odłuszczeniu mięśnia podłopatkowego możliwe jest wykonanie rotacji zewnętrznej ramienia |
 |
 |
Kończyna górna wymaga unieruchomienia w opatrunku gipsowym przez 3 miesiące, w przywiedzeniu i pełnej rotacji zewnętrznej ramienia. |
W wieku 2 lat powinno dojść do pełnego powrotu funkcji barku, samoistnego lub wskutek pierwotnego leczenia operacyjnego. Jeśli w tym wieku utrzymuje się deficyt odwiedzenia lub rotacji zewnętrznej, istnieją wskazania do wtórnej rekonstrukcji ortopedycznej.
Celem wtórnego leczenia ortopedycznego jest poprawa funkcji kończyny poprzez przeniesienie przyczepów czynnych mięśni w taki sposób, aby mogły zastąpić czynność mięśni porażonych lub niedowładnych.
Przykładem takiego postępowania jest zabieg, którego celem jest osłabienie rotacji wewnętrznej i uzyskanie rotacji zewnętrznej, poprzez przeniesienie przyczepu jednego lub więcej mięśni, przekształcając tym samym rotatory wewnętrzne w zewnętrzne.
W znacznym deficycie odwiedzenia ramienia transfer mięśnia czworobocznego , ewentualnie z przeniesieniem mięśnia dźwigacza łopatki, może przywrócić częściową ale użyteczną funkcję barku.
MIĘŚNIA DŹWIGACZA ŁOPATKI I MIĘŚNIA CZWOROBOCZNEGO
|
|
Poważne upośledzenie funkcji barku, z zupełnym brakiem odwiedzenia i rotacji zewnętrznej jest wskazaniem do wykonania podwójnego transferu : mięśnia dźwigacza łopatki dla uzyskania rotacji zewnętrznej i mięśnia czworobocznego dla odtworzenia odwiedzenia ramienia. |
| Cięcie skórne biegnie wzdłuż przyśrodkowej krawędzi łopatki, grzebienia łopatki i tylnej części mięśnia naramiennego. |
|
|
|
Po zidentyfikowaniu mięśnia dźwigacza wraz z jego przyczepem do łopatki oddziela się go wraz z długim paskiem okostnej, pobranym z przyśrodkowego brzegu łopatki. |
| Mięsień odcina się od łopatki wraz z paskiem okostnej |
|
|
|
Mięsień wraz z jego nowoutworzonym ścięgnem przenosi się na kość ramienną i tam przytwierdza, zastępując w ten sposób funkcję porażonego mięśnia nadgrzebieniowego. |
| Mięsień czworoboczny (strzałka) należy odciąć wraz z jego dystalnym przyczepem do kości. |
|
|
|
Przeniesienie i ufiksowanie mięsnia czworobocznego do kości ramiennej powoduje przejęcie przez niego funkcji porażonego mięśnia.. |
| Kończyna wymaga unieruchomienia w opatrunku gipsowym w odwiedzeniu do 120 ° i maksymalnej rotacji zewnętrznej, przez okres 5 tygodni. |
|
|
|
|
Rezultat funkcjonalny po podwójnym transferze – odwiedzenie ramienia do 90 ° jest najlepszym rezultatem,
możliwym do uzyskania w poważnym deficycie funkcji barku
TRANSFER MIĘŚNIA NAJSZERSZEGO GRZBIETU
|
|
18 – miesięczne dziecko z samoistnym powrotem odwiedzenia barku do 95 ° , bez możliwości wykonania rotacji zewnętrznej, zarówno czynnej jak i biernej: jest to wskazanie do jednoczesnego uwolnienia podłopatkowego i transferu mięśnia najszerszego grzbietu dla uzyskania rotacji zewnętrznej. |
| d Cięcie skórne biegnie wzdłuż bocznej krawędzi łopatki i tylnej części mięśnia naramiennego. |
|
|
|
Identyfikacja mięśnia najszerszego grzbietu (strzałka). Celem operacji jest przeksztszłcenie fizjologicznej czynności tego mięśnia – rotacji wewnętrznej, w rotację zewnętrzną. |
| Oddzielenie mięśnia najszerszego grzbietu i odcięcie jego przyczerpu dystalnego od kości ramiennej, celem jego przeniesienia. |
|
|
|
Przeniesienie ścięgna na stożek rotatorów i ufiksowanie go tam powoduje, że mięsień najszerszy grzbietu staje się rotatorem zewnętrznym. |
|
|
|
Rezultat funkcjonalny 2 lata po leczeniu operacyjnym, z dobrym powrotem czynnej rotacji zewnętrznej i znaczną poprawą odwiedzenia w stawie ramiennym
2. Staw łokciowy
Znacznie rzadziej zdarza się całkowity brak czynnego zgięcia stawu łokciowego. Opisano wiele zabiegów operacyjnych, których celem jest wtórna poprawa zgięcia łokcia. Istotą leczenia operacyjnego jest wykorzystanie prawidłowo działających mięśni i poprzez zmianę miejsca ich przyczepów, uczynienie z nich mięśni zastępujących działanie mięśnia dwugłowego ramienia. Techniki operacyjne są różne, w zależności od dostępności czynnych mięśni : mięśnia piersiowego większego, mięśnia najszerszego grzbietu, zginaczy nadgarstka, mięśnia trójgłowego ramienia itd.
OPERACJA STEINDLERA
|
Operacja Steindlera wykonywana w przypadku deficytu zgięcia łokcia polega na odszczepieniu fragmentu nadkłykcia przyśrodkowego kości ramiennej wraz z grupą mięśni zginaczy nadgarstka i przekształcenie ich w zginacze stawu łokciowego. |
|
|
|
Aby to uzyskać całą grupę mięśniową przenosi się bardziej proksymalnie, na przednią powierzchnię kości ramiennej. |
|
Fragment kośtny wraz z mięśniami przytwierdza się do kości ramiennej śrubą. Staw łokciowy wymaga unieruchomienia w pozycji zgięcia przez 4 tygodnie. |
|
|
|
|
Rezultat funkcjonalny po operacji Steindlera : czynne zgięcie łokcia uzyskano
wskutek transpozycji mięśni zginaczy nadgarstka.
Widoczna blizna pooperacyjna w okolicy łokcia.
TRANSFER MIĘŚNIA PIERSIOWEGO WIĘKSZEGO
| Transfer mięśnia piersiowego większego wskazany jest głównie u pacjentów płci męskiej, z powodu szpecącej blizny pooperacyjnej na przedniej powierzchni klatki piersiowej. |
|
|
|
Mięsień piersiowy większy przenosi się na łopatkę oraz na dystalną część ścięgna mięśnia dwugłowego ramienia, przekształcając go tym sposobem w zginacza stawu łokciowego. |
|
|
|
TRANSFER MIĘŚNIA NAJSZERSZEGO GRZBIETU
| Mięsień najszerszy grzbietu preparuje się i oddziela wraz z wyspą skórną. | |
|
Proksymalną część mięśnia przymocowuje się do wyrostka kruczego, podczas gdy część dystalną – do ścięgna mięśnia dwugłowego w okolicy łokcia. |
| Wyspa skórna dostarcza wystarczającej ilości tkanek miękkich, aby zapobiec nadmiernemu uciskowi na przeszczepiony mięsień. Kończyna górna wymaga po zabiegu unieruchomienia przez okres 5 tygodni. | |
3. Przedramię
Innym przykładem braku równowagi mięśniowej, wymagającej korekcji chirurgicznej jest utrwalona supinacja przedramienia. Ręka jest skierowana powierzchnią dłoniową do góry, bez możliwości nawrócenia, niezbędnego przy wykonywaniu codziennych czynności życiowych. Problem bezużytecznej i nieestetycznej pozycji ręki można rozwiązać wykonując operację rekonstruktywną, polegającą na zmienie przebiegu ścięgna mięśnia dwugłowego ramienia. Zmiana przebiegu ścięgna bicepsa umożliwia mu pronowanie przedramienia i obracanie ręki powierzchnią dłoniową do dołu.
|
Ścięgno mięśnia dwugłowego rozdziela się metodą ‘’Z’’, uzyskując długi pasek ścięgnisty, przyczepiony nadal w części dystalnej do kości promieniowej. Przeprowadza się go dookoła głowy kości promieniowej, przebijając błonę międzykostną i pronując jednocześnie przedramię. Odcięty koniec ścięgna przymocowuje się następnie pod napięciem do dystalnej części ścięgna mięśnia dwugłowego (bok do boku). Tym sposobem fizjologiczne działanie supinujące bicepsa ulega przekształceniu w czynność pronującą przedramię. |
|
|
Typowa, supinacyjna deformacja przedramienia w ciężkim, całkowitym uszkodzeniu splotu ramiennego. Jest to wskazanie do zmiany przebiegu ścięgna mięśnia dwugłowego, celem poprawy funkcji i estetyki kończyny. |
|
|
|
Rezultat funkcjonalny i estetyczny – czynna pronacja przedramienia w zgięciu stawu łokciowego. |
4. Ręka
Jednym z częstszych deficytów funkcji dotyczących nadgarstka i wymagających przywrócenia, jest wyprost nadgarstka. Stosowane metody operacyjne są rozmaite, w zależności od dostępności prawidłowo funkcjonujących mięśni, ale generalnie odtworzenie wyprostu nadgarstka jest możliwe nawet w znacznego stopnia upośledzeniu funkcji. Odtworzenie wyprostu nadgarstka ma najważniejsze znaczenie dla funkcji ręki i musi być traktowane priorytetowo.
|
|
|
Rezultat funkcjonalny w całkowitym porażeniu, po pierwotnej,
operacyjnej interwencji na splocie ramiennym i wtórnej rekonstrukcji ortopedycznej.
Operacje rekonstrukcyjne w obrębie ręki, przy braku ruchomości palców są o wiele trudniejsze do wykonania, z powodu braku prawidłowo funkcjonujących mięśni, nadających się do transpozycji. Z sytuacją taką mamy do czynienia w całkowitym porażeniu, spowodowanym awulsyjnym wyrwaniem korzeni tworzących dolny pień splotu ramiennego. Nie ma w tym przypadku możliwości samoistnego powrotu funkcji. Pomimo wczesnej chirurgicznej interwencji na strukturach nerwowych, rezultaty funkcjonalne często są złe, co pociąga za sobą konieczność wtórnego leczenia rekonstrukcyjnego, przywracającego czynność zginania palców.
|
|
|
W całkowitym uszkodzeniu splotu ramiennego,
kiedy nie ma mięśni nadających się do przeszczepienia, można wykonać tenodezę.
Polega ona na ufiksowaniu ścięgien prostowników i zginaczy do kości promieniowej w takim miejscu,
aby podczas wyprostu nadgarstka (czerwona strzałka) zginacze się napinały, a prostowniki rozluźniały, umożliwiając zgięcie palców.
Na prawej rycinie pokazano, jak bierne opadanie nadgarstka pociąga za sobą wyprost palców i możliwość otwarcia ręki.
Idealnym czasem na wykonanie tego typu zabiegów rekonstrukcyjnych jest 4 rok życia, kiedy to kończy się czas, w którym funkcja ręki może jeszcze powrócić. W wybranych przypadkach, w których funkcja kończyny, a zwłaszcza zgięcie stawu łokciowego nie powraca, wciąż możliwy jest przeszczep mięśni uda, wykonywany z użyciem technik mikrochirurgicznych. Zabieg ten może jednak przywrócić funkcję w bardzo ograniczonym zakresie. Wszystkie opisane - z wyjątkiem ostatniej- metody wtórnego leczenia rekonstrukcyjnego są mniej czasochłonne w porównaniu z pierwotną operacyjną interwencją neurochirurgiczną, wymagają jednak pooperacyjnego unieruchomienia kończyny w gipsie przez okres 4 – 5 tygodni, w zależności od rodzaju wykonanego transferu mięśniowego.
