Co to jest ?

Co to jest ?

Splot ramienny

Splot ramienny jest utworzony z 5 korzeni nerwowych C5, C6, C7, C8 i D1, które wychodzą z odcinka szyjnego rdzenia kręgowego.

Korzenie te łączą się w nerwy rdzeniowe, tworzące górny ( C5 i C6 ), środkowy ( C7 ) i dolny ( C8 i D1 ) pień splotu ramiennego. W okolicy podobojczykowej pnie dzielą się na gałęzie końcowe : nerw mięśniowo – skórny, nerw pachowy, nerw łokciowy, nerw promieniowy oraz nerw pośrodkowy.

Uszkodzenie

Podczas trudnego porodu dużego dziecka lub wskutek zaistnienia innych okoliczności, może dojść do urazu z pociągnięcia i uszkodzenia korzeni. Uraz taki może spowodować naciągnięcie i wydłużenie nerwu, przerwanie nerwu lub wyrwanie awulsyjne korzeni z rdzenia kręgowego.

Bardzo często okazuje się, że korzenie górne C5 lub C6 są najczęściej przerwane, a korzenie dolne, C8 lub D1 ulegają awulsyjnemu oderwaniu od rdzenia. Jest to spowodowane ich cechami anatomicznymi. Obraz kliniczny odzwierciedla rozległość urazu, chociaż nie ma ścisłej korelacji między uszkodzeniem danego korzenia i objawami klinicznymi, gdyż obszar unerwienia większości korzeni wzajemnie się pokrywa.

Zrozumiałe jest, że korzenie wyrwane awulsyjnie z rdzenia nie mają możliwości regeneracji. W urazie trakcyjnym, jeśli osłonka nerwu jest nieuszkodzona, włókna nerwowe mogą rosnąć, co daje szansę na samoistny powrót funkcji nerwu. W przypadku uszkodzenia osłonki nerw może rosnąć, i niektóre włókna mogą się połaczyć ze swoją częścią dystalną, umożliwiając częściowy powrót funkcji, jednak zawsze ograniczony z objawami osłabienia czynności mięśni.

Typowy zły wynik czynnościowy w samoistnej regeneracji po całkowitym porażeniu splotu

Przy stawianiu diagnozy bardzo trudno jest stwierdzić, czy osłonka nerwowa jest nienaruszona, czy też zniszczona.

Przez lata chirurdzy próbowali przewidzieć możliwy powrót funkcji u poszczególnych dzieci, aby zdecydować, czy rewizja chirurgiczna jest konieczna czy nie. Problemem jest to, że nie da się precyzyjnie ocenić efektu końcowego w ciągu 2 – 3 lat, a kiedy jest to już możliwe, jest zbyt późno na pierwotną chirurgiczną naprawę splotu. Przez ten czas mięśnie tracą swą żywotność, jeśli nie dochodzi do reinerwacji. Dlatego też istnieje kilka schematów, które umożliwiają ocenę, przewidują wyniki i rozstrzygają o konieczności naprawy chirurgicznej splotu.

W 1977 roku wraz z TASSIN badaliśmy dużą grupę dzieci, w wieku od okresu noworodkowego do 3 roku życia, które nie miały wykonanej pierwotnej chirurgicznej naprawy splotu. Mogliśmy porównać następstwa urazu okołoporodowego i wiek, w którym dochodziło do powrotu funkcji. Stwierdziliśmy, że brak powrotu funkcji mięśnia dwugłowego ramienia do 3 miesiąca życia źle rokuje. Jeśli czynność bicepsa wraca przed 3 miesiącem życia, można się spodziewać całkiem dobrego końcowego wyniku czynnościowego.

Tak więc stwierdziliśmy, że :

BRAK POWROTU FUNKCJI BICEPSA W 3 MIESIĄCU ŻYCIA JEST WSKAZANIEM DO PIERWOTNEJ, CHIRURGICZNEJ NAPRAWY SPLOTU RAMIENNEGO.

Wiele zespołów na świecie stosuje powyższy schemat, choć niektórzy chirurdzy czekają dłużej z decyzją o leczeniu operacyjnym, lub stosują inne wskazania. Jeśli dziecko ma całkowicie porażoną kończynę, jest mała różnica : w tym wypadku najważniejszą sprawą jest powrót funkcji ręki.

JEŚLI NIE DOSZŁO DO POWROTU FUNKCJI RĘKI W 3 MIESIĄCU ŻYCIA, SPLOT RAMIENNY MUSI BYĆ NAPRAWIONY CHIRURGICZNIE NAWET WTEDY, GDY POWRÓCIŁA CZYNNOŚĆ MIĘŚNIA DWUGŁOWEGO RAMIENIA.

W tym przypadku innym objawem ciężkiego uszkodzenia splotu ramiennego jest objaw Hornera : opadnięcie powieki po stronie porażonej, zwężenie źrenicy i łzawienie. Objaw ten zazwyczaj koreluje z awulsyjnym wyrwaniem korzenia D1 z rdzenia kręgowego.

Objaw Hornera w pełnym porażeniu splotu ramiennego

Bardzo ważne jest tu dobre wyczucie czasu. Jeśli czeka się zbyt długo i dojdzie do częściowej poprawy, decyzja o leczeniu operacyjnym jest bardzo trudna, gdyż chirurgiczna naprawa splotu rozpoczyna proces zdrowienia od zera, i dochodzi do pooperacyjnej utraty już odzyskanych funkcji. Rodzicom jest trudno zaakceptować pooperacyjne pogorszenie wobec nadziei na potencjalny, znacznie późniejszy powrót funkcji.

Chirurgiczna naprawa nerwów jest możliwa i może dać dobre wyniki również u starszych dzieci ( 2 – 3 rok życia, czasami później ), ale bariera psychologiczna jest często bardzo silna.